Obligacion De Brindar Cobertura De Tratamiento A Paciente Oncologico

JURISPRUDENCIA

Obligación de brindar cobertura de tratamiento a paciente oncológico

 

Se confirmó la resolución apelada que obligó a la empresa de medicina prepaga a brindar la cobertura del tratamiento al paciente oncológico.

 

 

Buenos Aires, 7 de abril de 2015.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto -y fundado- por la demandada a fs. 25/34 (concedido en relación y con efecto devolutivo a fs. 35), contra la resolución de fs. 14/15, cuyo traslado fue contestado a fs. 36/39

y

CONSIDERANDO:

I. El señor juez de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar solicitada y ordenó a Swiss Medical SA que otorgue al Sr. J.O.R. la cobertura del tratamiento de “Radioterapia de intensidad modulada” prescripto por su médico tratante, conforme el cáncer de próstata que padece y hasta que se resuelva la cuestión de fondo.

Contra esa decisión apeló la accionada alegando que no corresponde la cobertura de la técnica requerida por el actor en virtud de que no se ha acreditado que la misma proporcione un resultado distinto y más beneficioso que la “radioterapia 3D” ofrecida por su mandante y -además- porque no está contemplada en el PMO ni en su contrato de afiliación.

II. En los términos en los cuales la cuestión se encuentra planteada, cabe recordar que, la fundabilidad de la pretensión cautelar no depende de un conocimiento exhaustivo y profundo de la materia controvertida en el proceso principal, sino del análisis de su mera probabilidad acerca de la existencia del derecho invocado (conf. esta Sala causa n 5335/2000 del 10-08-00, Sala II, causas 4108 del 20-12-85 y 20.803/96 del 29-10-96; Fenochietto-Arazi, “Código Procesal Civil y Comercial de la Nación”, T 1, p. 665, Editorial Astrea, 1985).

Ello permite que el juzgador se expida sin necesidad de efectuar un estudio concluyente y categórico de las distintas circunstancias de la relación jurídica involucrada (cfr. Corte Suprema de Justicia de la Nación, Fallos: 314:711), mediante una limitada y razonable aproximación al tema de fondo, concorde con el estrecho marco de conocimiento y la finalidad provisional que son propios de las medidas cautelares (cfr. esta Sala, causa 9643/2001 del 14.12.01; Sala II, causas 19.392/95 del 30.5.95, 53.558/95 del 7.12.95 y 1555/98 del 22.10.98).

Desde la perspectiva anteriormente expuesta, el Tribunal estima que el mencionado requisito se verifica en el “sub lite”.

Así pues, ha quedado fuera de controversia que el Sr. J.O.R. de 72 años de edad es afiliado a la demandada (cfr. fs. 1 y 2), padece “Adenocarcinoma de próstata” en virtud de lo cual se le ha prescripto “IMRT” (“Tratamiento médico de Radioterapia de Intensidad Modulada”) “ya que permite mayor dosis de rayos afectando menos a los órganos adyacentes” (cfr. certificados médicos de fs. 41, 69, y 70) y que la accionada le negó su cobertura, ofreciendo en su lugar la “Radioterapia 3D” (cfr. fs. 42/43).

En el sublite resulta aplicable la ley 26.682 (modif. por decreto 1991/11) que establece en su art. 7° que los agentes de salud (enumerados en la ley) deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio...y el Sistema de Prestaciones Básicas para personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901.

Sentado lo expuesto, y si bien el apelante arguye que el tratamiento requerido no se encuentra incluido en el Programa Médico Obligatorio, cabe señalar que éste fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar, y no resulta aceptable la implantación de un menú que reduzca las prestaciones habituales, como así también que, independientemente de la cobertura prevista en el programa, no existen patologías excluidas (ver considerandos de la Resol. 939/00 del Ministerio de Salud, modificada por Resol. 201/02). En tales condiciones, esa limitación en la cobertura debe ser entendida como un “piso prestacional”, por lo que no puede, como principio, derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas -que tiene jerarquía constitucional (Corte Suprema, Fallos 323:1339)-, máxime cuando la ley 23.661 creó el Sistema Nacional del Seguro de Salud con el objetivo fundamental de proveer el otorgamiento de prestaciones de salud integrales que tiendan a la protección de la salud con el mejor nivel de calidad disponible (cfr. Sala 1, causas 630/03 del 15-4-2003 y 10.321/02 del 13-4-2004; Sala 3, causa 2216/04 del 15-11-2005 y Sala de Feria, causa 13.572/06 del 19-1-2007), siendo claro que no corresponde aquí detenerse en la consideración de razones puramente económicas pues, como lo ha precisado la Corte Suprema de Justicia de la Nación, el derecho a la vida -que incluye a la salud- es el primer derecho de la persona garantizado por la Constitución Nacional y por Tratados Internacionales, y constituye un valor fundamental respecto del cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental (Fallos 323:3229 y 324:3569).

Tal como puede advertirse, la prescripción de la terapia indicada al actor se halla debidamente justificada con los certificados médicos señalados a fs. 41, 69 y 70 y los beneficios de la misma detallados en el informe de fs. 41, y ninguno de dichos extremos fueron desvirtuados por la demandada quien no aportó fundamento médico ni científico en contrario.

En base a la normativa señalada y conforme los certificados médicos señalados, queda acreditada la verosimilitud del derecho que hace viable la medida cautelar ordenada por el sentenciante, no correspondiendo en este contexto analizar pormenorizadamente las quejas relativas a los beneficios o desventajas de una u otra técnica, las deberán ser evaluadas a lo largo del presente juicio a la luz de las probanzas que se aporten.

Finalmente, con relación al peligro en la demora, resulta suficiente para tenerlo por acreditado el riesgo que conllevaría la privación del tratamiento de radioterapia prescripto por el médico tratante del actor en virtud del estado avanzado de su cáncer de próstata (cfr. esta Sala, causas n° 6655/98 del 7-5-99, 436/99 del 8-6-99, 7208/98 del 4-11-99, 1830/99 del 2-12-99; en ese sentido, ver Fassi-Yáñez, Código Procesal comentado, t. 1, pág. 48 y sus citas de la nota n 13 y Podetti, “Tratado de las medidas cautelares”, pág. 77, n 19).

Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución apelada, con costas (art. 68 del CPCCN).

El Dr. Antelo no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RPJN).

Regístrese, notifíquese -oportunamente publíquese- y devuélvase.

 

Graciela Medina

Ricardo Gustavo Recondo

003332E