Derecho A La Salud Amparo Discapacitados Obras Sociales Cobertura Medica

JURISPRUDENCIA

Derecho a la salud. Amparo. Discapacitados. Obras sociales. Cobertura médica

 

Se mantiene la sentencia que ordenó a la obra social demandada la cobertura integral del tratamiento cognitivo conductual que necesita el menor discapacitado.

 

 

En la ciudad de La Plata, a los catorce días del mes de Abril del año dos mil quince, reunida la Cámara de Apelación en lo Contencioso Administrativo con asiento en La Plata, en Acuerdo Ordinario, para pronunciar sentencia en la causa “BATTAGLINI MARIA MAGDALENA C/ IOMA. S/AMPARO”, en trámite ante el Juzgado de Primera Instancia en lo Contencioso Administrativo nº 1 del Departamento Judicial Lomas de Zamora (expte. Nº -84944-), con arreglo al sorteo de ley, deberá observarse el siguiente orden de votación: Señores Jueces Dres. Gustavo Juan De Santis, Gustavo Daniel Spacarotel y Claudia Angélica Matilde Milanta.

El Tribunal resolvió plantear la siguiente

CUESTIÓN:

¿Qué pronunciamiento corresponde?

A la cuestión planteada, el Dr. De Santis dijo:

1. En el marco del proceso constitucional promovido contra el Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA) por la actora, María Magdalena Battaglini, en defensa de las garantías constitucionales de su hijo menor de edad M. G., por la vía del artículo 20 inciso 2º de la Constitución de la Provincia de Buenos, arriban los autos a esta instancia con el recurso de la administración demandada que impugna la sentencia que hace lugar a esa empresa ordenando la cobertura íntegra de las prestaciones que requiera el niño.

Las consigna en estimulación múltiple, terapias individual y vincular y de entrenamiento para padres, fonoaudiología, hidroterapia y todo estímulo que pueda incrementar su integración y adaptación social.

Los fundamentos decisorios que abastecen a ese pronunciamiento se conforman a partir de un cuadro de salud del menor, con Trastorno Generalizado del Desarrollo no Especificado (autismo), que requeriría de la asistencia médica que la demandada no habría negado en su informe.

En esa fuente halla la razón de un pronunciamiento que obliga al Instituto de Obra Médico Asistencial de la Provincia de Buenos Aires a autorizar una cobertura que satisfaga íntegramente las indicadas prestaciones.

El recurso de apelación de la demandada se halla glosado a fojas 172/175.

Es admisible, a tenor de lo dispuesto por el artículo 17 de la ley 13.928 (t. seg. ley 14.192).

Esta cámara es competente para considerarlo (art. 17 bis ley cit.).

Corresponde abordar esa tarea.

2. La queja cursa por la inexistencia de petición concreta en sede administrativa, circunstancia que descartaría, en la inteligencia de impugnación, la presencia de un obrar reprochable por parte de la obra social.

Por el contrario, la parte recurrente alega que de las constancias del Expediente Administrativo nº 2914-25763/14 y, concretamente, del informe circunstanciado de fojas 144/145 y 150, resultaría que desde el año 2012 la demandada vendría otorgando cobertura de tratamiento cognitivo conductual del 100% de lo presupuestado.

Tal el núcleo central de queja.

Lo anticipo de recibo.

En efecto, contrariamente a lo decidido en la anterior instancia, no encuentro en la causa elementos suficientes que permitan sostener la presencia de infracción jurídica manifiesta en la conducta de la entidad asistencial demandada.

Desde ese ángulo de juicio hallo con error de juzgamiento a la sentencia atacada.

El informe circunstanciado de fojas 144/145 y su ampliación a fojas 150, remite a un trámite administrativo a instar por la interesada para el logro de una mayor cobertura de la que cuenta.

Surge acreditado en autos, por un lado, el otorgamiento por parte del IOMA del tratamiento cognitivo conductual al 100% de lo presupuestado, a través de distintos trámites que detalla, y por el otro, la ausencia de cualquier otro requerimiento en esa sede con un resultado negativo del que pueda inferirse una actuación en quiebre de legalidad manifiesta.

Para más, la demora en el reintegro de los gastos de tratamiento reconocidos por esa mecánica, sin perjuicio de las reservas que supone para ese reclamo el escenario del amparo constitucional, no cuenta con prueba demostrativa que la acredite.

Frente a ese conjunto argumental la parte actora no logra demostrar la presencia de un comportamiento antijurídico manifiesto que resulte lesivo de los derechos constitucionales del afiliado.

Antes bien, luce de la causa una materia sin ribetes de apreciación inmediata.

La postulación inicial exhibe un planteo que el desarrollo del caso ha enervado y que así se ofrece insuficiente para autorizar una derivación de la gravedad que supone el contorno de la infracción jurídica que exige el sistema constitucional para franquear el curso procesal intentado (conf. art. 20 inc. 2º, CPBA y arts. 1, 2 y concs., ley 13.928).

Todo ello connota inequívocamente la ausencia de comportamiento en infracción jurídica grosera.

En esa misma línea he de mencionar que lo expuesto no reporta al sufragio previo de vía administrativa alguna, exigencia esta siempre extraña a los contornos de la acción procurada, sino a la inexistencia de una respuesta denegatoria por ausencia de petición concreta y adecuada a las exigencias reglamentarias de la Obra Social.

Falta pues la conducta expresa, formal o revelada como actuación material sin más, con el perfil lesivo individual que requiere la pretensión articulada.

Se halla así ausente el presupuesto que el sistema constitucional exige para la procedencia de la vía procurada.

Así, ésta carece de toda posibilidad estimatoria (conf. art. 20 inc. 2º, CPBA y arts. 1, 2 y concs., ley 13.928 –t. seg. ley 14.192-).

El rumbo decisorio adoptado en primera instancia pues se exhibe con error de juzgamiento y el recurso de apelación con consistencia, en cuanto traza un curso que sigue los precedentes lineamientos.

Así, la procedencia de la impugnación conduce el criterio revocatorio que he de seguir para dejar sin efecto al pronunciamiento atacado.

El recurso de apelación, que transita por los andariveles de concepto analizados, pues prospera.

Por lo expuesto,

Propongo:

Hacer lugar al recurso de apelación de la parte demandada, revocar la sentencia atacada en todo cuanto ha sido materia de sus agravios y rechazar la acción de amparo promovida, con costas en ambas instancias a la vencida (conf. arts. 20 inc. 2º, CPBA; 1, 2, 17, 17 bis, 19, 25 y concs., ley 13.928 –t. seg. ley 14.192- y 274 del CPCC).

Así lo voto.

A la cuestión planteada, el Dr. Spacarotel dijo:

I. No comparto la solución propuesta por el Juez de primer voto.

1. Entiendo que en el supuesto sub examine se encuentra justificada la sentencia de grado de fs. 164/165, en tanto tal criterio estimativo de la acción incoada, resulta acorde al criterio que vengo sosteniendo en asuntos de análoga configuración (causas CCALP nº 10.215 “Ernst”, sent. del 14-9-10, nº 11.207, “Ávila”, sent. del 21-10-10 y nº 11.306, “Ledesma” sent. del 8-2-11, entre muchas otras), cuando se halla en ciernes el derecho a la salud, como se acredita en la especie, ante la pretensión de cobertura de una prestación determinada, que fuera prescripta para la atención del menor de edad M. G., representado en autos por su progenitora, Sra. María Magdalena Battaglini, quien padece Trastorno Generalizado del Desarrollo no Especificado (conforme historia clínica adjuntada al escrito inicial – ver fs. 10/12-).

2. En ese orden, no existe dudas respecto del severo compromiso en la salud que ostenta el paciente, como tampoco resulta cuestionable que, pretenda obtener una prestación que posibilite la máxima aspiración terapéutica posible para enfrentar su dolencia (arts. 16, 33 y 75 incs.19º, 22º y 23º, Const. Nac.; XI Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre; 25.1, Declaración Universal de Derechos Humanos; 12, Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales; art. 36 inc. 2, 5º y 8º, Const. Prov.; así también, lo ha entendido la CSJN en sent. del 16 de mayo de 2006 en autos: "Reynoso, Nilda Noemí C/ INSSJP S/ Amparo". R. 638. XL.).

Poco y nada se necesita para advertir que la función judicial se agudiza, hasta alcanzar su máximo de instrumentalidad, cuando la misma es puesta al servicio del interés superior del paciente, en el caso, cuya consideración primordial se impone a toda institución o autoridad, incluida entre ellas las judiciales (arts. 75 incs. 22º y 23º de la Const. Nac., y artículo 36 inc.8º de la Const. Pcial).

3. La patología que exhibe el menor, lo incluye en la protección integral de la persona discapacitada, recipendiaria del cúmulo de prestaciones existentes para abordar el tratamiento rehabilitatorio de la dolencia, a tenor de las prestaciones de rehabilitación que requiera, y teniendo presente el exiguo marco del análisis propio de la acción de amparo, todo conforme indicaciones del médico tratante (ver fs. 13).

Lo expuesto cobra relevancia a la luz del orden jurídico tuitivo de la discapacidad, contemplado en los artículos 75 inc. 23º de la Constitución Nacional y 36 inc. 2, 5 y 8 de la Constitución Provincial, como así también en las Convenciones Internacionales enmarcadas dentro del artículo 75 inc. 22º en cuanto a materia de salud se refieren.

Máxime, considerando lo resuelto por el Superior Tribunal Provincial en la causa en “P.L, J.M. c/IOMA” (A-69.412, sent. del 18-8-2010) a la luz de los principios constitucionales y protectivos que dimanan a partir de los compromisos asumidos en los tratados internacionales y constitución local y viabilizan un tratamiento integral del pedimento en salud, por tanto, cabe esgrimir que, haya acreditado los requisitos para la procedencia de la presente acción de amparo.

En ese marco, corresponde recordar que la vida es el primer derecho de la persona humana reconocido y protegido por la Ley Fundamental (Fallos: 310:112; 312:1953, entre otros) y que, en tanto eje y centro de todo el sistema jurídico, es inviolable y constituye un valor fundamental con respecto al cual los demás tienen siempre carácter instrumental (Fallos: 316:479; 324:3569). En lo que al caso concierne, este Tribunal ha puntualizado con especial énfasis tras la reforma constitucional del año 1994 que la preservación de la salud integra el derecho a la vida, por lo que existe una obligación impostergable de las autoridades públicas de garantizarla mediante la realización de acciones positivas (cfr. arts. 42 y 75 inc. 22º de la Constitución Nacional y Fallos: "I., C. F. c/ provincia de Buenos Aires s/amparo", 30 de septiembre de 2008, 321:1684; 323:1339 ).

Por lo demás sostuvo la SCBA, en la causa citada supra que “...El derecho a la salud, en especial cuando se trata de discapacidades, está íntimamente relacionado con el derecho a la vida y con el principio de autonomía personal. Recordemos que ese conjunto trascendente de derechos está reconocido en los tratados internacionales con rango constitucional (art. 75 inc. 22º) entre ellos, el art. 12 inc. "c" del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; inc. 1, arts. 4 y 5 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos, Pacto de San José de Costa Rica; inc. 1 del art. 6 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos; como así también los arts. 11 de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre y 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos (conf. Fallos 323:1339; 326:4931)".

4. De este modo, ante las circunstancias del caso, los agravios que esgrime la recurrente se advierten insuficientes a los fines de impugnar los fundamentos que estructuran la sentencia de grado, debiendo la obra social demandada garantizar las prestaciones que indique el médico que asiste al menor, de modo integral, sin que el trámite administrativo se convierta en una carrera de obstáculos para el normal desarrollo de tales prestaciones.

Lo contrario, implicaría desatender la evolución del tratamiento de cada persona –en el caso, menor de edad discapacitado- y las necesidades de adecuar a esos cambios las terapias requeridas en cada etapa del tratamiento, sumando a ello, obstáculos burocráticos que en nada se compadecen con los valores en ciernes.

5. En ese sentido, considero que la demandada no ha reparado en los derechos protectorios precedentemente referenciados, evidenciando una interpretación errónea de la normativa que la rige, que ha derivado en una conducta manifiestamente arbitraria (conforme art. 20 inc. 2º de la Const. Pcial.), resultando frente a ello procedente la vía adjetiva escogida por la actora.

II. En consecuencia, propicio desestimar el recurso de apelación interpuesto por Fiscalía de Estado, confirmando la decisión de grado, en cuanto ordena al IOMA a cubrir íntegramente la estimulación múltiple, las terapias individual, vincular y de entrenamiento para padres, fonoaudiología hidroterapia y todo estímulo que pueda incrementar la integración del niño y su adpatación social(arts. 75 incs. 22º y 23º de la Const. Nac. y artículo 36 incs. 2º, 5º y 8º de la Const. Pcial.; leyes 13928 y 14.192).

Costas de la instancia a demandada vencida (art. 19, ley 13928 –texto según ley 14.192-).

Así voto.

A la misma cuestión planteada, la Dra. Milanta adhiere a los fundamentos y solución propuesta por el Dr. Spacarotel, votando en idéntico sentido.

De conformidad a los votos precedentes, la Cámara de Apelación en lo Contencioso Administrativo con asiento en La Plata, dicta la siguiente

SENTENCIA

Por los fundamentos expuestos por la mayoría en el Acuerdo que antecede, se rechaza el recurso de apelación interpuesto por Fiscalía de Estado y se confirma la decisión de grado, en cuanto ordena al IOMA a cubrir íntegramente la estimulación múltiple, las terapias individual, vincular y de entrenamiento para padres, fonoaudiología hidroterapia y todo estímulo que pueda incrementar la integración del niño y su adpatación social(arts. 75 incs. 22º y 23º de la Const. Nac. y artículo 36 incs. 2º, 5º y 8º de la Const. Pcial.; leyes 13928 y 14.192).

Costas de la instancia a demandada vencida (art. 19, ley 13928 –texto según ley 14.192-).

Difiérese la regulación de honorarios para la oportunidad dispuesta por los artículos 31 y 51, decreto ley 8904/77.

Regístrese, notifíquese y devuélvase al juzgado de origen oficiándose por Secretaría.

 

Fdo. Claudia A. M. Milanta. Juez. Gustavo Daniel Spacarotel. Juez. Gustavo Juan de Santis. Juez. Mónica M. Dragonetti. Secretaria.

REGISTRADO BAJO EL N° 178 (S)

  

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