Internacion Geriatrica Personas Con Discapacidad

JURISPRUDENCIA

Internación geriátrica. Personas con discapacidad

 

En el marco de un amparo de salud, se modifica la decisión apelada y se establece que la cobertura a cargo de la demandada deberá limitarse al valor fijado para la prestación Hogar Permanente con centro de día, categoría A.

 

 

Buenos Aires, 5 de febrero de 2016.-

VISTOS: los recursos de apelación interpuestos por la actora a fs. 47/49 y por la demandada a fs. 57/60, replicados a fs. 65/68 y 82/83, contra la resolución de fs. 41/43; y

CONSIDERANDO:

1°) En el referido pronunciamiento, en lo que aquí interesa, el señor juez de grado hizo lugar a la medida cautelar solicitada y ordenó a Galeno S.A. que otorgue a la beneficiara de la acción de amparo la cobertura de la internación en el Hogar Ledor Vador con la limitación fijada en el nomenclador vigente para la prestación “Hogar permanente - categoría A”.

2°) La actora cuestiona, en síntesis, el tope arancelario fijada en el fallo. Subsidiariamente, pide que se otorgue la cobertura prevista para el Hogar permanente con centro de día, más el 35% correspondiente al adicional por dependencia.

Por su parte, la demandada se agravia por estimar que la prestación reclamada no está contemplada en la normativa aplicable ni en su plan de salud -que excluye a la internación geriátrica- y que sólo se encuentra obligada a las prestaciones de carácter médico previstas en la ley 24.901.

3°) Así planteada la cuestión, en lo que se refiere a la queja de Galeno, estando acreditada la discapacidad que padece la beneficiaria de la acción de amparo (conf. certificación expedida por la autoridad competente, agregada en copia a fs. 7), esta Sala entiende que la ley 24.901 sería aplicable sin cortapisas a las empresas de medicina prepaga en función de lo previsto en el art. 7 de la ley 26.682 -BO 17.5.11-. Dicha norma fue sancionada con anterioridad al dictado de la medida cuestionada, es de orden público y se encuentra en vigencia desde su publicación (conf. art. 28).

De ahí, pues, que resultaría insoslayable el principio de cobertura integral que informa al régimen argentino sobre discapacidad (conf. arts. 1 de la ley 22.431 y 1° y 2° de la ley 24.901; ver también la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad, aprobada por la ley 26.378). Y en ese orden, es bueno recordar que además de las prácticas vinculadas con la rehabilitación del paciente la ley 24.901 también contempla la cobertura de prestaciones asistenciales -hábitat, alimentación y atención especializada-, entre las cuales se encontraría prima facie la internación geriátrica (conf. esta Sala, causas n° 4319/10 del 29.10.10, entre otros; art. 32 de la ley citada y las reglamentaciones expedidas por la autoridad de aplicación).

4°) Ello establecido, no le asiste razón a la actora en lo que respecta a la aplicación de los valores que surgen del Nomenclador de Prestaciones Básicas (conf. del Anexo I de la resolución MSAS n° 428/99, y sus modificatorias). Éstos comportan una pauta objetiva de la cual no cabe prescindir a falta de prueba en contrario pues permiten determinar, prima facie, cómo debe entenderse la integralidad que prevé la ley en materia de cobertura (conf. esta Sala, causa n° 7374/13 del 23.4.14).

Ahora bien, corresponde precisar que la cobertura a cargo de la demandada deberá ajustarse a los valores máximos previstos para la prestación “Hogar con centro de día”, en la cual se encuentra categorizado el establecimiento en el que reside la beneficiaria de la acción de amparo según la información que surge del sitio web del Servicio Nacional de Rehabilitación (conf. art. 2.2.2 del Anexo I de la resolución MS n° 428/99, y sus modificatorias). En este punto, corresponde acceder al planteo realizado.

Distinta solución cabe en lo que se refiere al adicional por dependencia pretendido pues del certificado médico acompañado a la presentación inicial no surge que la beneficiaria requiera asistencia completa o supervisión constante por parte de terceros, supuesto de hecho previsto en la norma reglamentaria que regula la cuestión (conf. punto 18 del anexo I, de la resolución citada).

En virtud de lo expuesto, esta Sala RESUELVE: modificar la decisión apelada y establecer que la cobertura a cargo de Galeno S.A. deberá limitarse al valor fijado para la prestación “Hogar permanente con centro de día” -categoría A-. Las costas del recurso de la demandada quedan a su cargo, las de la apelación de la actora se distribuyen por su orden atento a la forma en que se decide.

Regístrese, notifíquese, a la señora Defensora en su despacho, y devuélvase.

 

RICARDO VÍCTOR GUARINONI

ALFREDO SILVERIO GUSMAN

GRACIELA MEDINA

 

006490E