Plan Medico Obligatorio Piso Prestacional Enumeracion No Taxativa De La Cobertura Medida Cautelar Innovativa

JURISPRUDENCIA

Plan médico obligatorio. Piso prestacional. Enumeración no taxativa de la cobertura. Medida cautelar innovativa

 

Se confirma la decisión que hizo lugar a la petición cautelar formulada en el escrito inicial, ordenando a la demandada arbitrar lo necesario para proveer cobertura integral para los estudios, medicación e intervención quirúrgica reclamados por la actora, según la prescripción médica.

 

  

Buenos Aires, 20 de noviembre de 2015.-

VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado a fs. 81/93, cuyo traslado fue contestado a fs. 173/184- contra la resolución de fs. 64; y

CONSIDERANDO:

1) Que el señor juez hizo lugar a la petición cautelar formulada en el escrito inicial, ordenando a Omint S.A. arbitrar lo necesario para proveer cobertura integral para los estudios, medicación e intervención quirúrgica reclamados por la actora, según la prescripción médica que debía ser presentada en autos.

La demandada apeló esa decisión. En primer lugar controvirtió la verosimilitud del derecho invocado por su adversaria, destacando que la cirugía en cuestión no se encuentra prevista entre las prácticas incluidas en el programa médico obligatorio ni en su reglamento de socios. Por consiguiente -prosiguió- la decisión del a quo le impone una obligación que no tiene fuente legal ni convencional. Cuestionó también que en el caso se configure el peligro en la demora, afirmando que la cirugía requerida no cura la patología que padece la actora sino que -en el mejor de los casos- retrasa el trasplante de córnea. Por otra parte, destacó la coincidencia entre el objeto de la medida y el de la acción y citó jurisprudencia favorable a sus alegaciones.

Conferido el traslado pertinente, la actora solicitó el rechazo de estos agravios por los fundamentos expuestos en la presentación de fs. 173/184.

2) Que inicialmente cabe recordar que la coincidencia entre el objeto de la resolución cautelar y el de la acción no es, por sí mismo, un argumento válido para sustentar la queja formulada. Si bien es cierto que las medidas de carácter innovativo justifican una mayor prudencia en la apreciación de los recaudos que hacen a su admisión, por alterar el estado de hecho o de derecho existente al tiempo de su dictado y configurar un anticipo de jurisdicción favorable respecto del fallo final de la causa (Fallos: 316:1833; 319:1069, entre otros), la Corte Suprema ha sostenido que no se puede descartar la aplicación de una medida de este tipo por temor a incurrir en prejuzgamiento cuando existen fundamentos que imponen expedirse provisionalmente sobre la índole de la petición formulada, añadiendo que estos institutos procesales enfocan sus proyecciones sobre el fondo del litigio, ya que su objetivo es evitar los daños que podrían producirse en caso de inactividad del órgano jurisdiccional y tornarse de muy dificultosa o imposible reparación al tiempo de dictarse la sentencia definitiva (Fallos: 320:1633).

3) Que en lo concerniente a la verosimilitud del derecho, corresponde señalar ante todo que la recurrente no ha aportado elementos probatorios relacionados con las disposiciones reglamentarias y convencionales que, según afirma, excluyen la cobertura de las prestaciones aquí requeridas.

Sin perjuicio de ello, es claro que la solicitud de la actora no se funda en las aludidas previsiones contractuales sino en el sistema normativo. Por ello es pertinente recordar que las previsiones del Programa Médico Obligatorio tampoco constituyen un obstáculo a la procedencia de la cobertura reclamada, porque no constituyen una limitación para los agentes del seguro de salud. En reiteradas oportunidades se ha destacado que sus prestaciones conforman una enumeración no taxativa de la cobertura que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales y entidades de medicina prepaga. Se trata, así, de un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto, pero ello no significa que constituyan su tope máximo, como lo ha sostenido de manera invariable la jurisprudencia pacífica de esta Cámara (confr. esta Sala, causa 115/12 del 29.5.12 y sus citas; Sala 1, causa 14/06 del 27.4.06; Sala 3, causa 5411/07 del 9.10.08, entre otras).

De allí que la falta de mención expresa de la cirugía que reclama la demandante no basta para desestimar la petición cautelar formulada, sin En lo concerniente al peligro en la demora, lo expresado por el Cuerpo Médico Forense no es coincidente con las alegaciones de la accionada. En tal sentido, su informe expresa que el fin de esta intervención es evitar o al menos retrasar la evolución típica de la enfermedad, añadiendo que “se evitan los trasplantes corneales y sus consecuencias físicas y sociales”. De allí que, más allá de la ausencia de certeza sobre esa evolución, no es posible descartar que la cirugía sea inútil para evitar un eventual trasplante de córneas, lo que también se presenta como beneficioso teniendo en cuenta las posibilidades de rechazo y la escasez de córneas provenientes de donantes (fs. 57). Y posteriormente, ya en respuesta a la específica solicitud del juez, considera adecuado realizar el tratamiento con carácter inmediato (fs. 59), con lo cual cabe estimar demostrada la necesidad de adoptar medidas prontamente.

En las condiciones descriptas, y de conformidad con el criterio sustentado por la Sala 1 en un precedente sustancialmente análogo al sub examine (causa 6633/10 del 29.3.11), las quejas de la demandada no pueden ser acogidas.

Por ello, el tribunal RESUELVE: confirmar la decisión apelada, con costas.

Difiérese la regulación de los honorarios profesionales para el momento en que se dicte la sentencia definitiva.

La señora juez Dra. Graciela Medina no interviene por hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N.).

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

 

ALFREDO SILVERIO GUSMAN

RICARDO VÍCTOR GUARINONI

 

007738E