Accion De Amparo Instituto Provincial De Salud Obras Sociales Intervencion Quirurgica Oftalmologia Cobertura Total

JURISPRUDENCIA

Acción de amparo. Instituto Provincial de Salud. Obras sociales. Intervención quirúrgica. Oftalmología. Cobertura total

 

Se hace lugar a la acción de amparo interpuesta y se ordena al Instituto Provincial de Salud de Salta el inmediato pago total de la cirugía de implante de anillo intraestromales en el ojo derecho del amparista, con más los gastos que ella genere desde su internación hasta ser dado de alta, tanto del accionante como de la persona que lo acompañe, contemplando también idéntica obligación para la próxima intervención quirúrgica en el ojo izquierdo del paciente. Ello así, por estar en juego su derecho a la salud, lesionado de manera palmaria teniendo presente la edad del accionante, la patología que padece y lo que conllevaría la evolución de la misma que es nada más y nada menos que la pérdida de uno de los sentidos, como lo es el de la visión.

 

 

San José de Metán, 8 de Septiembre de 2017.

AUTOS Y VISTOS: Esta causa caratulada: "INSTITUTO PROVINCIAL DE SALUD DE SALTA (IPSS); S. M., T. G. - AMPAROS CONSTITUCIONALES, AFP N° 35510/17 Y:

CONSIDERANDO

Que a fs. 2/3 y vta. de las presentes actuaciones el Sr. Defensor Oficial Penal N° 1 Dr. Jorge Rolando Colque, plantea acción de amparo en representación del Sr. T. G. C. M. , DNI N° ..., domiciliado en calle ... en contra del Instituto Provincial de Salud, con domicilio en calle España N° 782 de la Ciudad de Salta y calle Leandro Alem N° 140 de esta Ciudad a los fines de que la accionada cubra el 100% de la intervención quirúrgica oftalmológica requerida por el accionante, consistente en el implante de anillo intraestromales (ferrara) en el ojo derecho, los gastos ocasionados a raíz de la intervención (traslados, estadía del paciente y acompañante, eventual internación, etc.) y pos-intervención (medicamentos). También los gastos de tratamiento del ojo izquierdo (según prescripción médica) y los lentes de contacto de gas permeable, necesarios para ambos ojos y en caso de ser necesario se autorice la cobertura del 100% en ojo izquierdo, según evolución e informe del médico tratante.

Fundamente esta acción de amparo en el hecho de que padece de una enfermedad cuyo diagnóstico es “queratocono grado III”, desde hace un año, que requiere una cirugía debido a la pérdida progresiva de la vista; que su padre es afiliado al IPS desde hace treinta años y él es estudiante nivel terciario por lo que su situación económica no le permite hacerse cargo del porcentaje que el IPS pretende que abone, luego de realizar numerosas gestiones con respuestas en su mayoría verbales y negativas. Aclara que tampoco puede el accionante abonar el costo de la cirugía y los otros gastos para que posteriormente el IPS le reintegre el dinero como se lo hicieron saber, porque le es imposible contar con las sumas presupuestadas por el Dr. Federico M. Dip y/o el Dr. Marcuzzi al momento de realizar la consulta, es decir que la prestación de la obra social sería por medio de reintegro y solo por el 90% de los gastos.

Que a fs. 74/81 el Dr. Federico Martín Bravo, letrado apoderado del Instituto Provincial de Salud de Salta, contesta el traslado de la acción de amparo y solicita se rechace la misma, negando que las circunstancias que precedieron al amparo hayan sucedido de la forma y por los motivos invocados por el amparista, niega que el IPS haya negado las prestaciones o cobertura de salud o cirugía conforme a la patología del mismo, ya que el expediente administrativo se encuentra en trámite y niega que se haya violado la legislación vigente a la luz de las leyes y resoluciones internas de ese Organismo de Salud.

Aclara que la obra social conoce la patología del Sr. S. M. a través del Expte Administrativo N° 74-16340/2017-0 y sus conexos. La discusión está dada, por el tema de un pedido de cobertura total de la cirugía ocular y presentados los informes médicos la Junta Médica N° ... autoriza la cobertura de un 90% de la cirugía oftalmológica de implante de anillo intraestromal en ojo derecho (dos segmentos), según valores referenciales. Posteriormente el afiliado solicita la baja del expediente y de la cobertura mencionado en razón de haber consultado con el Dr. Federico Dipp quien le aconseja la intervención de un solo ojo y la superioridad de IPS resuelve otorgar igual cobertura en la cirugía propuesta por un nuevo profesional, según valores referenciales al medio. También se le informó telefónicamente a la madre del paciente sobre la cobertura y requisitos para proseguir con el circuito del expediente (factura y protocolo quirúrgico) para hacer efectivo el “reintegro de la práctica” no habiendo recibido contestación.

Alega que él IPS autorizó al cobertura del 90%, es decir que lo hizo por un porcentaje superior al de la normativa vigente, quedando a cargo del afiliado el 10%; que es una práctica no mezclada y el reconocimiento es vía reintegro de acuerdo a los valores referenciales. Usualmente se da una cobertura del 50% en esos casos. Es decir que la discusión claramente está situada en el 10% que queda a cargo del afiliado y en el valor que como presupuesto presentado por la cirugía, el cual excede el valor referencial que el IPS tiene por informado para este tipo de cirugías. No estando prevista en la normativa regulatoria de la Obra Social una cobertura ilimitada y sin restricciones como requiere el amparista, sumado a que dichas medidas son a los fines de proteger el derecho colectivo de la totalidad de los afiliados al IPS y es sabido que la mayoría de los afiliados aceptan, abonan y financian el co-seguro a su cargo.

Considera que en autos no se justificó de manera alguna el cumplimiento de los recaudos necesarios para la procedencia de la acción de amparo, pues no se ha podido probar la  ilegalidad, ni la arbitrariedad de las decisiones adoptadas por la Obra Social y ello porque sus actos se encuentran dentro del marco de la Ley.

Por ello solicita se lo tenga por presentado, por contestada en tiempo y forma la acción de amparo y por interpuesta la Reserva del Caso federal.

Que a fs. 82 el Sr. Fiscal Penal N° 1, expresa que conforme las constancias de autos se torna viable la procedencia de la acción de amparo interpuesta, en razón de que los derechos constituciones conculcados son reparables por la vía tramitada.

Que a fin de resolver lo planteado deberá tenerse presente en primer lugar que existe una decisión ilegal por parte del Instituto Provincial de Salud, consistiendo la misma en negarse a cubrir el 100 % de la intervención quirúrgica del accionante. Deviene en ilegal la decisión ya que la accionada omite advertir que el accionante es una persona discapacitada y amparada por un sinnúmero de leyes que imponen la cobertura total de las prestaciones de salud que ellos requieran. Entre el cuerpo normativo protector de las personas con discapacidad se encuentran tratados internacionales con rango constitucional, leyes nacionales y provinciales, más allá de la especial cobertura constitucional, que ya fueron enunciados en su presentación por el accionante y que por razones de brevedad a ellas me remito.

En relación a las leyes protectoras de las personas con discapacidad adquiere especial relevancia la Ley N° 24.091 a la cual nuestra provincia se adhirió mediante la Ley N° 7.600, donde específicamente hace operativa la cobertura integral de las prestaciones a brindar por el Instituto Provincial de Salud en su Artículo 2°, a lo cual hizo caso omiso la accionada. Al respecto ya se expidió nuestra Corte de Justicia de Salta en “Morales, Catalina Arminda vs. Instituto Provincial de Salud de Salta - Amparo - Recurso de Apelación. Expte. CSJ N° 31.087/08”. Así mismo deberá tenerse presente la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y su protocolo facultativo, aprobados mediante resolución de la Asamblea General de las Naciones Unidas del 13/12/2.006, plasmada en la Ley N° 26.378, cuyo articulado contempla de manera específica la petición del accionante, siendo la misma en consecuencia ajustada a derecho.

Como dato anecdótico, ya que la accionada omitió advertir la discapacidad del accionante, el Instituto Provincial de Salud pretendía que T. S. M. abone la cirugía y luego se le reintegraría un 90 % de la misma, lo cual es lo mismo que denegarle, ya que el joven S. M. es un estudiante que no tiene posibilidades de hacer frente económicamente a las intervenciones quirúrgicas que atemperen la patología ocular que posee; y es por todos conocida la burocracia de la obra social accionada, para lo cual un reintegro llevara varios meses en el mejor de los casos.

No existe lugar a dudas que la decisión ilegal del Instituto Provincial de Salud niega el derecho constitucional a la salud de T. S. M. el cual ya fue mencionado en párrafos anteriores, lesionando ese derecho de manera palmaria teniendo presente la edad del accionante, la patología que padece y lo que conlleva la evolución de la misma que es nada más y nada menos que la pérdida de uno de los sentidos como lo es el de la visión.

Por lo analizado precedentemente corresponde, hacer lugar a la acción de amparo interpuesta y ordenar el inmediato pago total de la cirugía de implante de anillo intraestromales en el ojo derecho, con más los gastos que ella genere desde su internación hasta ser dado de alta, tanto del accionante como de la persona que lo acompañe, contemplando también idéntica obligación para la accionada para la próxima intervención quirúrgica en el ojo izquierdo del accionante.

RESUELVO:

I°) HACER LUGAR A LA ACCION DE AMPARO interpuesta por T. G. S. M. en contra del Instituto Provincial de Salud de Salta, ORDENANDO el inmediato pago total de la cirugía de implante de anillo intraestromales en el ojo derecho, con más los gastos que ella genere desde su internación hasta ser dado de alta, tanto del accionante como de la persona que lo acompañe, contemplando también idéntica obligación para la accionada para la próxima intervención quirúrgica en el ojo izquierdo del accionante, ambas intervenciones a cargo del Dr. Federico Mauricio Dip.

II°) NOTIFÍQUESE, REGÍSTRESE Y CÚMPLASE.

 

  Correlaciones:

C., Ricardo (en rep. de su hija P.) c/ Swiss Medical Group y OSDEPYM s/ amparo ley 16.986 - Cám. Fed. Salta - 14/10/2014 - Cita digital IUSJU221569D

 

 

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