Empresa de medicina prepaga. Restablecimiento de afiliación. Cobertura asistencial. Declaración jurada falsa

En el marco de un amparo de salud, se confirma la resolución que ordenó a la demandada restablecer la afiliación y la cobertura asistencial de la actora, hasta tanto se resuelva la cuestión de fondo al entender que se encontraban reunidos los recaudos inherentes al dictado de las medidas cautelares.

Buenos Aires, 2 de marzo de 2017.

Y VISTO:

El recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada a fs. 54/57 -cuyo traslado fue contestado a fs. 81/83- contra la resolución de fs. 50/51, mantenida a fs. 58, y

CONSIDERANDO:

1. El señor Juez subrogante, interpretando que se encontraban reunidos los recaudos inherentes al dictado de las medidas cautelares, ordenó a Medicus S.A. restablecer la afiliación y la cobertura asistencial de la actora, hasta tanto se resuelva la cuestión de fondo.

Contra esa decisión la destinataria dedujo revocatoria con apelación en subsidio. En lo sustancial, sostiene que la actora falseó su declaración jurada de salud, al haber omitido mencionar la patología previa que padece -lupus eritematoso sistémico- y conocía por hallarse en tratamiento desde 2008. Aduce que de haberlo informado, su parte podría haberle requerido los estudios necesarios para luego solicitar a la Superintendencia de Servicios de Salud que autorizara el cobro de un valor diferencial. Alega que la mala fe de la actora es evidente y que la rescisión del contrato se fundó en el art. 9° de la ley 26.682.

La actora argumenta que la verosimilitud del derecho se funda en la acreditación de su afiliación, de la enfermedad que padece y de la necesidad de recibir tratamiento. Asevera que no ocultó su enfermedad ya que se la comunicó a quien realizó los trámites de cambio de obra social por parte de la demandada -que le manifestó que "no me preocupara"- y que tampoco consignó de su puño y letra la declaración de que no cursaba ninguna enfermedad y no estaba embarazada. Añade que el tratamiento del lupus eritematoso sistémico que padece está incluido en el PMO, que resulta obligatorio para las entidades como la demandada, por lo que no puede ser motivo de desafiliación.

3. En primer lugar, es apropiado recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido en repetidas oportunidades que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).

4. Seguidamente, se debe tener en cuenta que la naturaleza de las medidas precautorias no exige a los magistrados el examen de certeza sobre la existencia del derecho pretendido, sino sólo de su verosimilitud, y que el juicio de verdad en esta materia se encuentra en oposición a la finalidad del instituto cautelar, que no es otra cosa que atender a aquello que no exceda del marco de lo hipotético, dentro del cual, asimismo, agota su virtualidad (cfr. Fallos: 306: 2060; esta Sala, causas 39.380/95 del 19.3.96, 21.106/96 del 17.7.97, 1251/97 del 18.12.97, 436/99 del 8.6.99, 7208/98 del 11.3.99, 7936/99 del 14.3.2000 y 2849/2000 del 30.5.2000).

En este orden de ideas, la verosimilitud del derecho se refiere a la posibilidad de que el derecho exista y no a una incontestable realidad, la cual sólo se logrará al agotarse el trámite (cfr. FenochiettoArazi, “Código Procesal comentado”, tomo 1, pág. 742).

En ese contexto, se debe destacar que el marco regulatorio de las Empresas de Medicina Prepaga se encuentra establecido en la ley 26.682 (promulgada el 16 de mayo de 2011), cuyo art. 10 dispone que “...Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión...”. Mientras que el decreto reglamentario 1993/2011 (B.O. 1122011), cuya constitucionalidad no ha sido cuestionada, establece que "Para que la entidad pueda resolver con justa causa el contrato celebrado, deberá acreditarse que el usuario no obró de buena fe en los términos del artículo 1198 del CODIGO CIVIL" (cfr. art. 9, inciso 2, apartado b).

Por otra parte, esta Sala ha resuelto que la veracidad de los datos de la declaración jurada debe ser objeto de debate y prueba en la etapa respectiva, correspondiendo otorgar en forma precautoriasupremacía al derecho de acceder al sistema de salud (cfr. causas 7837/11 del 24.11.11, 1624/13 del 18.6.13, 7837/11 del 24.11.11, 1624/13 del 18.6.13, 5355/13 del 25.3.14, 7917/13 del 8.5.14, 13/14 del 15.7.14, 2162/14 del 17.7.14, 3317/14 del 31.7.14, 1886/14 del 25.9.14, 3105/14 del 26.2.15, 6429/13 del 12.5.15, 3568/15 del 22.9.15, 3624/14 del 24.9.15, entre otras).

En esa dirección, cabe ponderar que la actora ha manifestado haber declarado su patología preexistente a personal de la demandada y también ha desconocido haber completado por sí misma el formulario de solicitud de afiliación.

En las condiciones expuestas, en este estado liminar, el mantenimiento de la medida solicitada, hasta el dictado de la sentencia definitiva, es la solución que mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende que compromete la salud e integridad física de las personas (cfr. Corte Suprema, Fallos: 302: 1284), reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y art. 12, inc. 2, ap. d., del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr. esta Sala, causas 22.354/95 del 2.6.95, 53.078/95 del 18.4.96, 1251/97 del 18.12.97, 436/99 del 8.6.99, 7208/98 del 4.11.99, 53/01 del 15.2.2001).

Por los fundamentos desarrollados, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución apelada, con costas en el orden causado en atención a las particularidades expuestas (art. 71 del Código Procesal DJA).

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

María Susana Najurieta

Ricardo Guarinoni

Francisco de las Carreras