Obras Sociales Incumplimiento De Las Prestaciones Imposicion De Multa

JURISPRUDENCIA

Obras sociales. Incumplimiento de las prestaciones. Imposición de multa

 

Se mantiene la multa impuesta a la obra social actora ante su renuencia a cumplir con las prestaciones a su cargo, y el cumplimiento extemporáneo y no espontáneo de las prestaciones solicitadas por el afiliado para su hija discapacitada.

 

 

Buenos Aires, 20 de abril de 2017.

Y VISTOS; CONSIDERANDO:

I. Que llegan estas actuaciones a conocimiento del tribunal como consecuencia del recurso de apelación interpuesto por la Obra Social Servicios Sociales Bancarios, en los términos del artículo 45 de la ley 23.661 (fs. 1/8), contra la resolución nº 1100/15 de la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación -dictada el día 4 de noviembre de 2015 en el expediente administrativo SSS 197293/2011 (fs. 185/188) - que dispuso aplicar al mencionado agente del seguro de salud una multa de veintiséis veces el monto del haber mínimo jubilatorio para trabajadores en relación de dependencia ($111.775,56), más intereses.

II. Que para decidir como lo hizo, el organismo ponderó: i) la renuencia de la obra social a cumplir con las prestaciones a su cargo, incluso tras la intimación cursada en las actuaciones de marras con motivo del reclamo realizado por el Sr. Leonardo Chacón -en representación de su hija discapacitada- (conf. resol. nº 760/12- SSSalud), y los numerosos requerimientos de las áreas técnicas del organismo de contralor; ii) el cumplimiento extemporáneo y no espontáneo por la aquí accionante de las mencionadas prestaciones; iii) la tipicidad de la conducta reprochada, según las prescripciones de los incisos a), b) y c) del artículo 42 de la ley 23.661 y k), n) y o) del artículo 3 de la resolución nº 1379/10-SSSalud; y iv) los antecedentes de sanciones del agente, así como los baremos fijados en el artículo 8 de la resolución nº 1379/10-SSSalud.

III. Que en el escrito de apelación (fs. 1/36 de estos obrados)- replicado por el organismo de control a fs. 239/262 de las actuaciones administrativas- la obra social sostuvo que el acto sancionatorio constituía un acto irregular (en los términos del artículo 14 de ley 19.549) que debía ser revocado (art. 17, ley 19.549) con sustento en:

i) la falta de consideración de la situación crítica de la obra social que derivó en su intervención -por decreto del Poder Ejecutivo Nacional- y la posterior designación por la propia Superintendencia de dos administradores provisorios, circunstancia, esta última, que volvería igualmente responsable de lo acaecido, a su entender, al órgano de contralor;

ii) la conculcación del debido proceso, en tanto principio rector del procedimiento incluso en sede administrativa, por haberse violado los principios de legalidad y plazo razonable, y haberse impedido la apropiada defensa de la encartada (en especial, por no haberse respetado lo prescripto en la resolución 77/98-SSSalud); y

iii) la desproporción de la sanción con la falta cometida, y la falta de adecuación de la sanción con la finalidad tenida en miras por la norma habilitante, todo lo cual justificaría la tacha de arbitrariedad del acto atacado.

IV. Que conviene reseñar sucintamente los antecedentes del caso, a los efectos de su resolución:

1. Las actuaciones se iniciaron con motivo del reclamo realizado por un afiliado de la Obra Social Servicios Sociales Bancarios -por entonces Obra Social Bancaria Argentina- por falta de cobertura de prestaciones y de reintegro de ciertos gastos efectuadas por el afiliado. En sus presentaciones (del 26/09/2011 -fs. 1-, y el 29/11/2011 -fs. 14-), el Sr. Leonardo Chacon denunció la reticencia por parte de esa prestadora de proveer un corset recetado a su hija discapacitada, así como la atención kinesiológica que le fuera prescripta y la renuencia a reintegrar gastos en que había incurrido la familia por una intervención a la que había sido sometida su hija, y por tratamiento kinesiológico (conf. fs. 1).

2. Corrido a la obra social el primer traslado para que efectuase su descargo (conf. providencia del 19/01/2012, de fs. 76 y constancia de notificación del l1/02/201 a fs. 79) -acto que fue reiterado el 24/02/2012 (mediante providencia de fs. 82, notificada el 1/3/2012, según constancia de fs. 84)- ésta se presentó (fs. 90) solicitando una prórroga para cumplir con las prestaciones. La extensión del plazo fue concedida por 5 días (conf. fs. 92) y, pese a ello, la prestadora no realizó descargo alguno en esa ocasión.

3. El servicio jurídico permanente del organismo de control, en su dictamen de fs. 95/7, consideró que existía obligación de asegurar la prestación de los servicios en el caso, así como de reintegrar los gastos reclamados; recordó, además, su opinión acerca de que el sistema de reintegros no resultaba la vía adecuada para la cobertura de las prestaciones a cargo de los agentes. Fue así que por resolución nº 760/12-SSSalud del día 1 de agosto de 2012, la Superintendencia dispuso intimar a la obra social al cumplimiento de las prestaciones y reintegros de que se trata en autos (fs. 98/100).

Luego de celebrarse una audiencia con el entonces administrador provisorio de la obra (acta de fs. 104/105, del 20/09/2012), el organismo verificó la continuidad del incumplimiento de la aquí recurrente y dispuso, el día 16 de noviembre de 2012, reenviar las actuaciones al servicio jurídico permanente de la repartición (fs. 106), que aconsejó instruir sumario contra la demandada, incursa en las conductas del artículo 42 de la ley 23.661.

4. El particular interpuso a fs. 111 un pedido de pronto despacho denunciando el cumplimiento parcial de OSBA.

5. La resolución 1441/14-SSSalud (del 15/09/2014), glosada a fs. 122/4, dispuso instruir sumario a la prestadora. La instructora sumariante tomó intervención el 4 de noviembre de 2014 (fs. 125) y por dictamen del 13 de enero de 2015, entendiendo configuradas las infracciones imputadas, aconsejó formular a la obra el requerimiento de ley (conf. arts. 7 y 8 de la resolución 77/98-SSSalud), del que se corrió traslado a la prestadora por 10 días (arts. 9 y 10 res 77/98-SSSalud).

6. La obra social ofreció a fs. 146/66 su descargo, en el que dijo haber cumplido completamente con las obligaciones adeudadas el 22/12/2014, y acompañó documentación respaldatoria al efecto.

7. La instructora del sumario, al meritar la prueba rendida en la causa, el cumplimiento extemporáneo por la imputada, la necesidad en que se vio el afiliado denunciante de instar nuevamente el cumplimiento de las obligaciones debidas (pronto despacho de fs. 111), y el silencio que guardó luego de la vista de fs. 77 y de la intimación de fs. 98/100, así como sus antecedentes sancionatorios, propuso continuar con la instrucción del sumario (dictamen 167/15, de fs. 172/7) por encontrarse prima facie acreditada la comisión de las infracciones investigadas.

8. El servicio jurídico permanente, al dictaminar a fs. 179 (7/09/2015), compartió la opinión expuesta por la instructora y sugirió la imposición de una multa de 26 veces el haber mínimo jubilatorio ($111.775,56).

9. El organismo de control dictó el 4 de noviembre de 2015, bajo el número 1100/15, el acto administrativo que aquí se recurre (conf. fs 185/188- notificado el día 2/12/2015, fs. 189), con sustento en la opinión emitida por los órganos asesores. En él la Superintendencia dispuso aplicar a la obra social la multa propuesta, por considerarla incursa en las infracciones tipificadas en los incisos a, c y d del artículo 42 de la ley 23.661, así como en las previstas en los incisos k, n y o de la resolución 1379/10-SSSalud.

V. Que el señor fiscal general se pronunció por la admisibilidad del recurso (fs. 62).

VI. Que se corrió, entonces, traslado del recurso a la Superintendencia por 30 días (fs. 64). La réplica del organismo al recurso directo obra a fs. 241/62 del expediente administrativo remitido a este tribunal el día 21/12/16.

VII. Que los agravios de la apelante no pueden ser acogidos, habida cuenta de que:

1. La intervención de la obra social no puede operar en el caso como una causal exculpatoria de los incumplimientos reprochados a la recurrente, en tanto ésta no explicó de qué modo esa medida -decretada precisamente para garantizar la continuidad y normalización de la prestaciones de salud de los beneficiarios- influyó en las omisiones incurridas durante su vigencia (ver en igual sentido el pronunciamiento de la Sala V del 15 de noviembre de 2011 en la causa “Obra Social Bancaria Argentina c/ M° Salud- SSSalud' RESOL 462/10 (expte 124246107)”, expte. n° 31.311/2010).

A su vez, cabe resaltar que esa intervención -adoptada en el decreto 1246/09 (BO 14/09/2009)- cesó en sus efectos con la entrada en vigencia del decreto 1246/09 (BO 28/12/2010). Ese extremo pone de manifiesto la ausencia de una justificación válida de la dilación de la obra social para satisfacer el reintegro de los gastos erogados por el afiliado, en tanto el último pago fue efectuado el 22/12/2014 (fs. 150), es decir, transcurridos cuatro años desde el cese de su intervención.

2. Tanto el agravio sobre el alegado apartamiento del principio de legalidad como la denunciada vulneración del derecho de defensa se revelan meramente dogmáticos, pues la decisión adoptada encuentra adecuado fundamento en las circunstancias fácticas y jurídicas que surgen de las normas vigentes y del sumario instruido. En particular:

i) La ley 23.661, el decreto PEN n°1615/96, la resolución 1379/10-SSSalud, y la 77/98-SSSalud constituyen el marco normativo del que derivan las competencias que el organismo de control ejerció en el caso. Además, la recurrente, en su condición de agente del seguro de salud, no negó su sujeción a las disposiciones de la ley 23.661 y sus normas reglamentarias. Es decir que conocía las conductas que configuran infracción a esas disposiciones legales, cuyo incumplimiento da lugar a la aplicación de las sanciones establecidas en el artículo 43 de la referida ley (esta sala, causas “Obra Social de Empresarios”, “Obra Social Unión Personal Civil de la Nación” y “Obra Social de choferes de camiones”, pronunciamientos del 13 de septiembre y del 21 noviembre de 2013, y del 3 de junio de 2014, respectivamente).

ii) La obra social fue intimada en diversas oportunidades a cumplir con la cobertura médica peticionada por el denunciante, y el relato efectuado en el considerando IV da cuenta de la observancia del procedimiento previsto en la norma reglamentaria especial (resol 77/98-SSSalud), como así también de las reglas que emanan de la ley 19.549 y el decreto 1759/72. Se destaca especialmente la intervención del servicio jurídico permanente del organismo descentralizado, los traslados correspondientes a la imputada e incluso, en algunos casos, la concesión de prórrogas para contestarlos.

Es sabido, por otra parte, que para que procedan las quejas alegadas, debe ser demostrado que el perjuicio provocado por las omisiones denunciadas alcanza a configurar una restricción al derecho de defensa, extremo que no fue cumplido por la recurrente en esta instancia (Fallos: 292:15 y 305:1878, entre otros; esta sala, causas “Cooperativa de Trabajo ‘Colonia Barranquero LTDA' c/ INAES -Resol. 806/08”, “Banco Macro S.A. c/ DNCI -Disp. 219/1”,“Edenor S.A. c/ resolución 660/10 y otras -ENRE- rsl. 43/13 SE (ex 33.342/10”, “Velito Castillo, Luis Antonio c/ EN - DNM- Ley 25.871-Disp. 1491/10 s/ proceso de conocimiento”, “Mutual Agua y Energía Eléctrica CF c/ Superintendencia de Servicios de Salud s/ obras sociales - Ley 23.661 -Art. 45”, y “Nanjon SRL c/ Secretaría de Ambiente y Desarrollo Sustentable s/ conservación de la fauna -Ley 22.421 - art. 29”,- entre otras, pronunciamientos del 3 de febrero de 2012, del 19 de marzo de 2013, del 3 de julio y 13 de noviembre de 2014, del 10 de febrero de 2015 y del 2 de junio de 2016, respectivamente).

3. El señalamiento del incumplimiento de la garantía del plazo razonable, consagrada en el artículo 8, inciso 1, de la Convención Americana sobre Derechos Humanos tampoco es atendible pues, en primer lugar, los antecedentes de hecho de la causa difieren notoriamente de aquellos en los que la Corte Suprema constató la violación del mencionado principio -en especial, en lo relativo al período transcurrido desde el primer incumplimiento hasta el dictado del acto sancionatorio (5 años), así como al impulso oficioso de las actuaciones (Fallos 335:1126). Tampoco se advierte en el caso que la valoración de los hechos a la luz de las pautas empleadas por el Alto Tribunal para evaluar el respeto de esta garantía -en particular, el relativo a la conducta procesal del interesado (conf. considerando 10 del fallo citado)- permita concluir que aquélla fue conculcada, pues buena parte de la demora en el trámite debe atribuirse a los silencios y a los pedidos de prórroga de la apelante, y a su demora en el cumplimiento de las obligaciones sustanciales (esp. fs. 98/100).

VIII. Que en punto a la revisión del quantum de la multa, este tribunal tiene dicho que la determinación y graduación de la sanción es resorte primario de la autoridad administrativa, de manera que sólo la constatación de una arbitrariedad autorizaría la revisión judicial que se pretende (esta sala, causas “OSBA c/ Superintendencia de Serv. de Salud -RL359/10 (ex 134712/08)”; “OSBA c/ Superintendencia Serv. Salud - Resol. 360 (expte. 137453/08)”; “OSUPCN c/ Superintendencia Servicios de Salud - RSL 77/11 (Ex 125236/07)”; “Obra Social de Empresarios c/ Superintendencia de Servicios de Salud -RSL 1702/12”, “OSPSIP c/ Superintendencia de Servicios de Salud s/obras sociales - ley 23.661- art.45”, “Obra Social del Personal de Maestranza c/ Superintendencia de Servicios de Salud s/ obras sociales-Ley 23.661 -art. 45” y “OSME y obras y servicios públicos s/ Superintendencia Servicios de Salud -s/ obras sociales -ley 23.661 -art. 45”, pronunciamientos del 14 de febrero, del 2 de agosto y del 27 de noviembre de 2012, del 16 de septiembre de 2013, del 12 de mayo, del 30 de septiembre y del 22 de octubre de 2015, respectivamente).

En el caso no se observan dichos extremos, y la multa se revela proporcionada si se consideran las siguientes circunstancias:

1. La responsabilidad de la obra social en la comisión de las infracciones en cuestión no fue desconocida por la prestadora en ninguna de las dos instancias.

2. La gravedad de las faltas cometidas, al hallarse involucrada la cobertura de una persona con discapacidad psicomotriz comprobada que requería las prestaciones correspondientes a su condición (conf. art. 42 del Anexo II del decreto reglamentario 576/93).

3. La índole de la conducta achacada habilitaría la aplicación de la multa hasta los máximos previstos en el artículo 8º de la resolución SSSalud nº 1379/10, de conformidad con los términos del último párrafo del capítulo 2 de esa norma (conf. fs. 98/100, 104/105 y 168/171).

4. La sancionada ha mostrado especial renuencia al cumplimiento de las obligaciones debidas, si se considera el tiempo transcurrido hasta el cumplimiento total de las prestaciones y reintegros, pese a los numerosos requerimientos e intimaciones que se le cursaron (ver fs. 5, 76 y 80, 82 y 84, 92/93, 98/101, 122/126, 127/128).

Por ello, el tribunal RESUELVE: desestimar los agravios de la recurrente y, en consecuencia, confirmar la resolución nº 1100/15 de la Superintendencia de Servicios de Salud. Con costas, por no existir mérito para la dispensa (art. 68 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación).

IX. En función de la naturaleza del proceso, su monto -que viene dado por el importe de la multa-, el mérito, la calidad y la extensión de labor desarrollada por los abogados a la luz del resultado obtenido durante la sustanciación del presente recurso directo, SE ESTABLECEN en la suma de dos mil doscientos pesos ($2.200) los honorarios a favor de la Dra. Gladys Catalina Funes, por su labor profesional como apoderada de la Superintendencia de Servicios de Salud, y en la de cinco mil cien pesos ($5.100) los honorarios a favor de la Dra. Ariana Ayelen Zecca por su labor como letrada patrocinante durante la sustanciación del presente recurso directo (artículos 6, 7, 9, 19, 37, 38 y demás concordantes de la ley de arancel de abogados y procuradores). ASÍ TAMBIÉN SE RESUELVE.

El doctor Carlos Manuel Grecco integra esta sala en los términos de la acordada 16/2011 de esta cámara.

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

 

Fecha de firma: 20/04/2017

Firmado por: DRA. DO PICO - DR. GRECCO - DR. FACIO - , JUECES DE CAMARA - SEC. HERNAN GERDING

 

 

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