Cobertura Medica Relacion De Consumo Danos Punitivos

JURISPRUDENCIA

Cobertura médica. Relación de consumo. Daños punitivos

 

Se resuelve que la función de prevención del daño también es propia de la imposición de daños punitivos, y que la conducta en la que incurrió la demandada -rescisión unilateral incausada- fue adoptada con despreocupación respecto de las consecuencias que acarrea para la salud de los afiliados, resultando desaprensiva de las consecuencias de su obrar, para evitar que la empresa incurra en actos de tal naturaleza, omitiendo el cumplimiento de los más mínimos niveles de diligencia que merecía el tratamiento de la situación de la parte actora.

 

 

En la ciudad de Rafaela, a los 21 días del mes de noviembre del año dos mil diecisiete, se reúnen en Acuerdo Ordinario los Señores Jueces de la Cámara de Apelación en lo Civil, Comercial y Laboral de la Quinta Circunscripción Judicial, Dres. Alejandro A. Román, Lorenzo J. M. Macagno y Beatriz A. Abele, para resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada, contra la sentencia dictada por la Señora Jueza de Primera Instancia de Distrito en lo Civil y Comercial de la Cuarta Nominación de esta ciudad, en los autos caratulados: “Expte. N° 222 - Año 2016 -OTTERSTEDT, Cristian; URIARTE, Julia Elena c/ “O.S.D.E.” s/ SUMARISIMO”.

Dispuesto el orden de votación, en coincidencia con el estudio de la causa resulta: primero, Dr. Alejandro A. Román; segundo, Dr. Lorenzo J. M. Macagno; tercera, Dra. Beatriz A. Abele.

Acto seguido el Tribunal se plantea las siguientes cuestiones:

1era.: ¿Es justa la sentencia apelada?

2da.: ¿Qué pronunciamiento corresponde emitir?

A la primera cuestión, el Dr. Alejandro A. Román dijo:

1. Que, vienen estas actuaciones a raíz del recurso de apelación interpuesto por la empresa “O.S.D.E.” (fs. 354) contra la sentencia definitiva dictada en la instancia de origen y que hizo lugar a la pretensión actora (fs. 327/353).

En efecto, la Jueza anterior decidió hacer lugar a la demanda y, en consecuencia, ordenó a la accionada a que reincorpore de manera inmediata a la menor Lohana Otterstedt al plan de cobertura médica contratado como grupo familiar, sin ningún costo extra o adicional. Asimismo, rechazó el planteo de inconstitucionalidad formulado e impuso a “O.S.D.E.” una sanción, en concepto de daños punitivos, por la suma de $ 40.000,00 (pesos cuarenta mil) al aplicar el art. 52 bis de la Ley 24.240.

En lo que aquí interesa, para decidirlo así la “A-quo” determinó la normativa aplicable al caso. Explicó que la parte actora es consumidora en el sentido establecido por el art. 1092 del Cód. Civil y Comercial por lo que la relación jurídica que subyace a la acción incoada es una relación de consumo resultando aplicable las normas más favorables al consumidor que hubieren sido incorporadas por la Ley 26.994 y la Ley 24.240 y sus modificaciones, todas ellas normas reglamentarias del art. 42 de la Const. Nacional.

Agregó que encontrándose acreditada la existencia del contrato, correspondía a la demandada demostrar los fundamentos de la rescisión unilateral adoptada, mediante un signo inequívoco como lo fue la expedición de la factura de fecha 25/02/2013, de la cual surgió claramente la exclusión de la cobertura de la hija de los actores. Se indicó, entonces, que la demandada concretamente invocó en su misiva del 16/01/2013 la existencia de reticencia y ocultamiento del real estado de salud de la niña al momento de solicitar la incorporación al sistema de salud.

Destacó así la Jueza que, luego de analizar las pruebas producidas en la causa, surgía claro que la accionada no había cumplido con la carga de acreditar el presupuesto fáctico sobre el cual fundó su decisión rescisoria.

Por eso, señaló que de la misiva de fecha 16/01/2013 surgía esbozada por la demandada la sospecha, respecto a una supuesta existencia de reticencia y ocultamiento por parte de los contratantes de información con relación al estado de salud de la niña, como asimismo una afirmación en potencial respecto a que “correspondería anular el alta” y una intimación a los padres a presentar cierta documental bajo apercibimientos de “proceder conforme a derecho”. Agregando que, recibido el rechazo de la misiva por parte de los hoy actores, la entidad nunca comunicó en forma fehaciente la rescisión unilateral del contrato sino que directamente excluyó a la niña de la cobertura.

Aquí se destacó que el mínimo deber de conducta, que hubiera satisfecho la obligación de trato digno con relación al consumidor, era notificar en forma fehaciente la rescisión del contrato consignando en forma expresa los motivos mediante una misiva firmada por el representante legal de la empresa; siendo la factura el instrumento a través del cual la demandada puso de manifiesto su decisión rescisoria.

Por otro lado, se expresó en la sentencia que la parte demandada no probó que, al momento de la suscripción de la ficha, los padres hubieren conocido la enfermedad y, consecuentemente, hubiesen obrado de mala fe; la carga de la prueba de mala fe recaía sobre la accionada, siendo que los hechos y las normas debían ser interpretadas en favor del consumidor.

Además, otro punto que se resaltó en la decisión, es que de la lectura de los puntos del cuestionario no se advierte cuál sería la falsedad ya que la niña no tenía diagnosticada ninguna enfermedad y el cuestionario no pregunta si el futuro afiliado padece algún dolor o sospecha el padecimiento de alguna enfermedad. En consecuencia, no habiéndose probado la demandada la existencia de la falsedad endilgada en su misiva del 16/01/2013 la rescisión unilateral dispuesta por la obra social es incausada y amerita la reincorporación inmediata de Lohana Otterstedt al plan de cobertura médica contratado como grupo familiar.

En cuanto al daño punitivo peticionado por la parte actora, en primer lugar, se rechazó la inconstitucionalidad opuesta por el demandado: atento a la finalidad sancionatoria, que es una de las funciones del instituto; a que la aplicación de sanciones no surge por mandato constitucional como exclusiva de los jueces penales; y a que no se vulnera derecho alguno del demandado.

Seguidamente, y en atención a que la función de prevención del daño también es propia de la imposición de daños punitivos, y que la conducta en la que incurrió la demandada -rescisión unilateral incausada- fue adoptada con despreocupación respecto a las consecuencias que acarrea para la salud de los afiliados, resultando desaprensiva de las consecuencias de su obrar, justifican la aplicación de esta sanción que cuantifica en la suma de $ 40.000,00 para evitar que la empresa incurra en actos de tal naturaleza, omitiendo el cumplimiento de los más mínimos niveles de diligencia que merecía el tratamiento de la situación de la parte actora.

2. Que, en oportunidad de expresar sus agravios (fs. 374/379), la demandada critica que se considere que su parte actuó de manera “torpe”, carente de buena fe, con omisión de trato digno y en violación a los derechos a la salud que asisten a la menor de edad.

Arguye que, de la mera lectura de la historia clínica, surge que la menor padecía dolores y síntomas graves mucho tiempo antes al intento de contratación del servicio; y, agrega, que los acontecimientos demuestran que de manera milagrosa, y a pesar de varios meses de tratamiento -donde se estaría atribuyendo “dolores de crecimiento”- luego de la afiliación a “O.S.D.E.” se determinó de manera inmediata que la menor poseía una grave enfermedad autoinmune.

Sostiene que no cabe la menor duda de que los progenitores, probablemente movidos por la intención de obtener un mejor servicio de salud, omitieron información al ser encuestados y completar los formularios de adhesión; y que, entender que se ha vulnerado el deber de información por no notificar nuevamente la determinación anunciada con anterioridad, resulta una clara muestra de exceso formal manifiesto, intentando instalar la idea de que el consumidor es un ser irracional que no puede interpretar los cursos normales de los acontecimientos.

Por otro lado se queja por el rechazo de la pretensión subsidiaria de adecuación del contrato. Remarca que el art. 10 de la Ley 26.682 debe ser interpretado a la luz de la clara conducta omisiva determinada en cabeza de los progenitores, pues dicho artículo establece que la autoridad de aplicación autorizará valores diferenciales, debidamente justificados, para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes.

Reitera que la menor padece una enfermedad preexistente y, tal como está previsto en la norma referida anteriormente, “O.S.D.E.” está autorizada a cobrar valores diferenciales por las mismas.

Por otro lado, critica la condena al pago de daños punitivos, alegando que ningún supuesto puede entenderse la existencia de dolo o culpa grave que se le pueda imputar.

Concluye su presentación pidiendo se admita la apelación planteada y se rechace íntegramente la demanda, con expresa imposición de costas a la parte actora.

3. Que, la presentación recursiva ha sido debidamente sustanciada (fs. 380, 382/386, 388, 390/391) por lo que las presentes actuaciones se encuentran en condiciones de ser resueltas (fs. 392, céds. fs. 393/394).

4. Que, al entrar al análisis de los agravios, debo señalar que no se encuentra controvertido que estamos en presencia de una relación de consumo ni tampoco que cabe la aplicación al caso del nuevo Código Civil y Comercial de la Nación.

Ahora, de una detenida lectura de las constancias de la causa, confrontadas con la sentencia dictada y los argumentos expuestos en la expresión de agravios, me permite adelantar que no veo razones para que la apelación prospere. Lo explico.

A fs. 82/83, luce agregada la solicitud de afiliación a la empresa de medicina prepaga, hoy demandada, de donde es claro que no hay cuestionario relacionado a eventuales dolencias crónicas que pudieran afectar a quien pide la afiliación a la prestadora de salud. Así entonces, y ateniéndonos a las preguntas que allí se plantean, no puede extraerse reticencia alguna en las respuestas que dieron los actores al solicitar la cobertura de su grupo familiar.

Además, y tal como lo afirmó la Jueza anterior, a la fecha de la afiliación no existía un diagnóstico concreto de enfermedad que afectara a la niña; ergo, mal puede pretender la demandada que haga mención a dolores o molestias si no sabía de su existencia y, por sobre todo, nada se le pregunta al respecto.

Véase que el pedido de afiliación a “O.S.D.E.” tiene fecha del 05/12/2012 y que de las pruebas presentadas surge que la derivación realizada por la pediatra de la niña por los dolores que manifestaba es del 19/12/2012; es decir, posterior a la fecha de afiliación. Y, como lo expresó la colega de grado, de la documental agregada, así como de la testimonial brindada por la Dra. Judith Giupponi (fs. 256/257), el diagnóstico de la enfermedad de la niña fue realizado en enero de 2013. Es decir, antes de esa fecha, los padres no conocían la enfermedad.

Por lo tanto, no hay otra conclusión que rechazar este agravio.

En cuanto a la pretensión subsidiaria de adecuación del contrato, comparto plenamente el análisis efectuado por la Jueza anterior. A lo señalado en la sentencia, agrego que no corresponde la adecuación pedida pues debe tenerse en cuenta que la ley permite el cobro de aranceles diferenciados a los afiliados que padezcan enfermedades preexistentes; que no es el caso de autos. Reitero, por lo comprobado en la causa la afiliación fue anterior al diagnóstico de las dolencias que afectan a la menor.

Tampoco esta objeción puede receptarse.

Por último, y en lo tocante a la queja por la indemnización por daño punitivo establecida por la “A-quo” debo indicar que hay razones objetivas para reprochar la conducta de la demandada; basta con mencionar que “O.S.D.E.” no notificó fehacientemente la desafiliación de la niña, sino que los accionantes se anoticiaron de la situación a través de la factura emitida por la prestadora en fecha 25/02/2013 (copia fs. 32).

Tal como lo sostiene la doctrina, el fundamento de la aplicación del daño punitivo es aplicar una sanción civil a un infractor de una norma civil y prevenir conductas similares, a futuro. Es decir, es una herramienta complementaria y hasta superadora pues permite alcanzar -desde luego, con una aplicación prudente y responsable- la prevención de conductas disvaliosas como la que se presentó en este litigio. En suma, este reproche considero que tampoco puede admitirse.

5. Que, entonces, conforme los argumentos expuestos en el último punto y ante la pregunta formulada al comienzo y que motiva el desarrollo de mi voto, mi respuesta es afirmativa.

Así voto.

A esta primera cuestión, los Dres. Lorenzo J. M. Macagno y Beatriz A. Abele dijeron que hacia suyos los conceptos y conclusiones a que arribara el Juez de Cámara preopinante y por lo tanto, votaron en el mismo sentido.

A la segunda cuestión, el Dr. Alejandro A. Román dijo:

Como consecuencia del estudio realizado, propongo a mis colegas dictar la siguiente resolución: 1) Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la empresa “O.S.D.E.”. En consecuencia, cabe confirmar la sentencia anterior en cuanto ha sido objeto de revisión. 2) Imponer las costas de esta instancia a la recurrente vencida en su planteo. 3) Regular los honorarios de los profesionales intervinientes por su actuación en la Alzada en … de lo estipulado para el trámite anterior.

Así voto.

A la misma cuestión, los Dres. Lorenzo J. M. Macagno y Beatriz A. Abele dijeron que la resolución que corresponde adoptar era la propuesta por el Juez de Cámara Dr. Alejandro A. Román, y en ese sentido emitieron sus votos.

Por las consideraciones del Acuerdo que antecede la CAMARA DE APELACION CIVIL, COMERCIAL Y LABORAL DE RAFAELA, RESUELVE: 1) Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la empresa “O.S.D.E.”. En consecuencia, cabe confirmar la sentencia anterior en cuanto ha sido objeto de revisión. 2) Imponer las costas de esta instancia a la recurrente vencida en su planteo. 3) Regular los honorarios de los profesionales intervinientes por su actuación en la Alzada en … de lo estipulado para el trámite anterior.

Insértese el original, agréguese el duplicado, hágase saber y bajen.

Concluido el Acuerdo, firmaron los Jueces de Cámara por ante mí, doy fe.

 

Alejandro A. Román

Lorenzo J. M. Macagno

Beatriz A. Abele

Jueces de Cámara

 

  Nota:

  (*) Sumario elaborado por Juris online

 

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