Derecho A La Salud Discapacitados Amparo Empresa De Medicina Prepaga Cobertura Medica Tratamiento De Rehabilitacion

JURISPRUDENCIA

Derecho a la salud. Discapacitados. Amparo. Empresa de medicina prepaga. Cobertura médica. Tratamiento de rehabilitación

 

Se revoca parcialmente el fallo en cuanto rechazó la cobertura del tratamiento de hidroterapia y el traslado desde el domicilio del amparista hasta el instituto de rehabilitación, debiendo acogerse dicho pedido, pues se trata de una persona afectada por una discapacidad certificada y cuyo diagnóstico remite a un cuadro de anormalidades en la marcha y de la movilidad.

 

 

En Lomas de Zamora, a los 4 días del mes de diciembre de 2018, reunidos en Acuerdo Ordinario los Jueces de la Cámara Primera de Apelación en lo Civil y Comercial, Sala Tercera, de este Departamento Judicial, doctores: Rosa María Caram y Sergio Hernán Altieri, con la presencia del Secretario del Tribunal se trajo a despacho para dictar sentencia la causa número: LZ-25468-2016 caratulada: "PRGA JOSE VICENTE C/ CIRCULO MEDICO DE LOMAS DE ZAMORA - OSMECON- S/ AMPARO". De conformidad con lo dispuesto por los artículos 168 y 171 de la Constitución de la Provincia de Buenos Aires y 266 del Código Procesal Civil y Comercial del mismo Estado, la Cámara resolvió votar las siguientes:

CUESTIONES:

1º) ¿Es justa la sentencia apelada?

2º) ¿Qué pronunciamiento corresponde dictar?

Practicado el sorteo de ley (art. 263, “in fine” del C.P.C. y C.); dio el siguiente orden de votación: Dr. Sergio Hernán Altieri y Dra. Rosa María Caram.

VOTACION

A la primera cuestión, el Dr. Sergio H. Altieri dijo:

1- La Sentencia - Antecedentes - Agravios.-

a) El señor Juez a cargo del Juzgado Civil y Comercial Nro. 14, dictó sentencia a fs. 221/23, haciendo lugar parcialmente a la acción de amparo deducida. En consecuencia, ordenó al Círculo Médico de Lomas de Zamora -"Osmecom Salud-" a que arbitre los medios necesarios y proceda a entregar todos los meses la medicación Lanzoprar 30 mg., Explaner 30 mg., Atenix 50 mg., Losacor 100 mg., Enablex 7,5 mg. y Factor A-E Emulsión, dentro del plazo de 48 horas de quedar firme la presente, bajo apercibimiento de imponérsele sanciones conminatorias (art. 37 del C.P.C.C.). Por otra parte, rechazó la cobertura del tratamiento de HIDROTERAPIA y el traslado desde el domicilio del amparista hasta el "Instituto de Rehabilitación Círculo Médico Católico de Lomas de Zamora". Impuso las costas del presente en el orden causado.

b) Dicho pronunciamiento resultó apelado únicamente por la parte accionante, fundando su discrepancia en los términos que ilustra la pieza glosada a fs. 224/28, obrando la réplica de la contraria a fs. 230/31.-

El disconforme centra sus agravios en el rechazo que hiciera el anterior sentenciante del reclamo deducido por el tratamiento de hidroterapia y su oportuno traslado desde su domicilio hasta el "Instituto de Rehabilitación Círculo Médico Católico de Lomas de Zamora". Pone de manifiesto la existencia de sendas razones para estimar viable la mentada pretensión. Cita al respecto la normativa y legislación aplicable.-

c) A fojas 237 se llamaron autos para sentencia (art. 270 del C.P.C.C.), providencia que se encuentra firme, por lo que el expediente ha quedado en condiciones de resolver.-

II.- Acción de Amparo - Derecho a la salud - Alcance Cobertura Medicina Prepaga - Desarrollo -

a) La acción incoada puede ser ejercida cuando se reclama contra un acto u omisión de un particular que, en forma actual o inminente, lesione, restrinja, altere o amenace, con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, el ejercicio de los derechos constitucionales (cfr. artículos 43 Constitución Nacional, 20 inc. 2° Constitución Provincial y, 321 inciso 1° del Código Procesal C. y C.; conf. esta Sala, causa n° 642 S 26/5/09).

Asimismo, el amparo -en el caso contra un acto de un particular- como acción y derecho constitucional, con sustento en las previsiones de los artículos 41, 42, 75 inciso 19 y 23 de la Constitución Nacional; 20, 36 inciso 8, 38 y cctes. de la Constitución de la Provincia, en concordancia con normas de la ley de enjuiciamiento civil (art. 321 inciso 1° C.P.C. y C.), en la medida que resulten compatibles con las normas, principios y valores constitucionales, resulta la vía idónea para la efectiva protección del derecho a la vida como a la salud y a la integridad psicofísica (cfr. art. 4 de la ley 13.928; C.A.L.Z., esta Sala, causa n° 191, S. 17-12-08).

En ese sentido, la ilegalidad supone un acto o conducta que no concuerda con la norma jurídica que prescribe lo debido, mientras que la arbitrariedad es la manifestación abierta y caprichosa, sin principios jurídicos, equívoca, irracional, de ostensible error.

Tales vicios deben aparecer de modo claro y manifiesto. No basta, consecuentemente, que el proceder denunciado entrañe la restricción de alguna libertad constitucional. Se requiere, además, que el acto carezca del mínimo respaldo normativo tolerable para subsistir como tal. O dicho en otros términos: que haya surgido al margen del debido proceso formal que constituye el fundamento de validez de toda norma jurídica (Morello, Augusto y Vallefín, Carlos "El Amparo - Régimen procesal", L.E.P. 3° ed., 1998, págs. 26/28; Gozaíni, Osvaldo "El derecho de amparo", Depalma, 1995, págs. 31/33).-

Procede a su vez recordar, que todo derecho consagrado por la Constitución Nacional -exceptuando la libertad física o corporal- se encuentra ciertamente protegido por la acción de amparo, que opera como garantía constitucional de los referidos derechos (cfr. doctr. y arg. art. 42 y concs. de la Carta Magna y 20 de la Constitución Provincial; v. asimismo: Lazzarini, José L., “El juicio de amparo”, pág. 247; Sagüés, Néstor, ob. cit., pág. 149 y ss.; Linares, Juan F., “Los derechos protegidos por el recurso de amparo”, en J.A. 1964-II-doct., pág. 34).

De allí que esta acción deba ser resuelta asumiendo cabalmente el espíritu que determinó su creación, vale decir, el de obtener la tutela inmediata y eficaz del derecho constitucional restringido, amenazado o lesionado.

Al respecto, debe puntualizarse que el derecho a la vida y su corolario, el derecho a la preservación de la salud, tienen una directa relación con el principio fundante de la dignidad inherente a la persona humana; soporte y fin de los demás derechos humanos amparados (arts. 23, 43 y 75 inc. 22 de la Const. Nac. y, 36 inc. 8° de la Const. Pcial.; Convención Americana sobre Derechos Humanos, Pacto San José de Costa Rica; C.S.N., in re: “Baricalla de C. c/Gob. Nac.”, enero 27 de 1987, en La Ley 1987-B, 310 y ss.).-

b) Tipificada como quedara la acción deducida por el recurrente, vale señalar que en las presentes actuaciones nos encontramos ante una persona afectada por una discapacidad certificada y cuyo diagnóstico remite a un cuadro de anormalidades en la marcha y de la movilidad, ataxia cerebelosa de iniciación tardía, encefalitis, mielitis y encefalomielitis (ver fs. 11).

Dicho padecimiento se ve corroborado a partir de la experticia labrada por la perito médica desinsaculada, en la que informa que según la historia clínica recibida de la Clínica Juncal (ver fs. 100/101 y sobre grande que se adjunta por cuerda), el Sr. Prga se vio afectado por meningoencefalitis crónica y evolucionó con trastornos en la marcha y equilibrio. Por otra parte, refiere que con fecha 11 de junio de 2014 comenzó hidroterapia por indicación médica y comenzaron a observarse mejorías lentamente (ver fs. 173/174). Conforme resulta del contexto fáctico probatorio de las presentes actuaciones, no encuentro mérito para apartarme de las apreciaciones periciales indicadas (cfr. arts. 384 y 474 del CPCC).

c) Bajo dicho marco fáctico comprobado, merece traerse a colación que la República Argentina no solo es signataria de la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad, sino que también ha incorporado la misma al plexo de tratados de raigambre constitucional a través del procedimiento que marca el art. 75 inc. 22 in fine de la Carta Magna (Ley 27.044).

De tal grado, el Estado argentino se ha comprometido a asegurar y promover el pleno ejercicio de todos los derechos humanos y las libertades fundamentales de las personas con discapacidad, sin discriminación alguna por motivos de discapacidad (cfr. art. 5 de la Ley 26.378 que incorporó el mentado Tratado al orden jurídico interno).

En ese sentido, nuestra Nación reconoció que las personas con discapacidad tienen derecho a gozar del más alto nivel posible de salud sin discriminación por motivos de discapacidad. Y se obligó a adoptar las medidas pertinentes para asegurar el acceso de las personas con discapacidad a servicios de salud, incluida la rehabilitación relacionada con la salud. En ese sentido, asumió que se proporcionará a las personas con discapacidad programas y atención de la salud gratuitos o a precios asequibles de la misma variedad y calidad que las demás personas (cfr. art. 25 del cuerpo legal indicado). En especial, se sometió a adoptar las medidas efectivas y pertinentes, incluso mediante el apoyo de personas que se hallen en las mismas circunstancias, para que las personas con discapacidad puedan lograr y mantener la máxima independencia, capacidad física, mental, social y vocacional, y la inclusión y participación plena en todos los aspectos de la vida (cfr. art. 26 ley cit.).

A la luz de dicho cuerpo normativo regente en materia de los derechos de las personas con discapacidad, adquiere una nueva dimensión la legislación interna en materia de salud, en tanto el Estado argentino se ha comprometido a garantizar la plena vigencia de los derechos recién mencionados, entre otros. Ello entraña para los tres poderes que componen la República, un mandato impostergable en procura de la consecución de los objetivos trazados. Por tal motivo, se asume que la mejor lectura del mandato constitucional sub exámine determina a interpretar los casos que caen bajo su égida, en favor de la consecución de los objetivos impuestos convencionalmente antes que la denegación de los derechos allí consagrados. Bien puede recordarse que la Corte Interamericana de Derechos Humanos, sentenció que toda persona que se encuentre en una situación de vulnerabilidad es titular de una protección especial, en razón de los deberes especiales cuyo cumplimiento por parte del Estado es necesario para satisfacer las obligaciones generales de respeto y garantía de los derechos humanos. El máximo Tribunal continental en materia de derechos humanos recuerda que no basta con que los Estados se abstengan de violar los derechos, sino que es imperativa la adopción de medidas positivas, determinables en función de las particulares necesidades de protección del sujeto de derecho, ya sea por su condición personal o por la situación específica en que se encuentre, como la discapacidad (cfr. CIDH, caso “Furlán y familiares vs. Argentina”, 31-8-12, párr.134).

d) Desde dicho atalaya hermenéutico, cabe destacar que el art. 7º de la ley 26.682 de medicina prepaga determina que empresas como la accionada, se encuentran obligadas a cubrir como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, no solo el Programa Médico Obligatorio (PMO), sino también -con especial incidencia en el supuesto de autos- el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista por la ley 24.901.

En la resolución en crisis, se hace mención de lo dispuesto en el programa médico obligatorio (PMO) que los prestadores del sistema de salud deben cumplir como pauta de cumplimiento mínimo en beneficio de los usuarios del sistema. Y que la prestación requerida por el amparista no se encuentra comprendida en las prestaciones médicas obligatorias (ver fs. 222).

Sin embargo, la ley 24.901 antes mencionada dispone que los prestadores tendrán a su cargo con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en dicha ley, que necesiten las personas con discapacidad afiliadas a los mismos (cfr. art. 2º de la ley citada).

Entre tales débitos, se encuentran las prestaciones de rehabilitación, las que se entienden como aquellas que mediante el desarrollo de un proceso continuo y coordinado de metodologías y técnicas específicas, instrumentado por un equipo multidisciplinario, tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes e intereses para que una persona con discapacidad, alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social; a través de la recuperación de todas o la mayor parte posible de las capacidades motoras, sensoriales, mentales y/o viscerales, alteradas total o parcialmente por una o más afecciones, sean éstas de origen congénito o adquirido, utilizando para ello todos los recursos humanos y técnicos necesarios. En todos los casos, se deberá brindar cobertura integral en rehabilitación, cualquiera fuera el tipo y grado de discapacidad, con los recursos humanos, metodologías y técnicas que fuere menester, y por el tiempo y las etapas que cada caso requiera (cfr. art. 15 de la ley 24.901). Asimismo, en cuanto a la rehabilitación motora se refiere, el artículo 27 del cuerpo legal en danza dispone que las personas con discapacidad ocasionada por afecciones neurológicas -entre otras- tendrán derecho a recibir atención especializada, con la duración y alcances que establezca la reglamentación.

El magistrado de la instancia de origen apreció los dichos de la Superintendencia de Servicios de Salud con una mirada restrictiva, determinándolo a rechazar el reclamo del amparista, entendiendo que los aspectos que hacen a la relación empresa de servicios médicos y paciente con discapacidad exceden el marco del proceso de amparo.

No puede compartirse dicha tesitura.

e) Vale destacar que el organismo de control de la salud nacional, expresó que las empresas de medicina prepaga están obligadas a brindar la cobertura integral en el marco de la Ley 24.901 y su Decreto Reglamentario 1193/98 y que si bien la prestación de hidroterapia no está comprendida en el PMO, ello implica que dicha prestación debió ser analizada (de conformidad con lo dispuesto por el art. 11 de la ley de mención) por el equipo interdisciplinario de la empresa de medicina prepaga, en forma conjunta con el médico del paciente, para evaluar todas aquellas acciones que favorezcan la integración social del afiliado, como así también la conveniencia o no de otorgar dichas prácticas, teniendo en cuenta la patología del paciente y el estado evolutivo de la misma (ver fs. 120/121).

Ahora bien; en el caso que se trae a revisión, la empresa de medicina prepaga, ante la petición de cobertura de un afiliado con discapacidad -a quien el Estado Nacional brinda un estándar de cuidado especial- se limitó a negar la misma, esbozando que lo pedido no se encuentra dentro de las prestaciones a su cargo, sin más aditamentos que la cita de las leyes 26.682 y 24.901 para repeler lo solicitado, por no indicarse expresamente el tratamiento en cuestión (ver fs. 79).

Sin embargo, de conformidad con lo dispuesto por el artículo 11 de la ley 24.901, la empresa de medicina prepaga debía conformar una junta interdisciplinaria para evaluar el caso del señor Prga. Nada acreditó respecto del cumplimiento de dicho procedimiento para la determinación de las acciones a su cargo para la rehabilitación del paciente.

Y sobre el particular, no debe pasarse por alto, que el accionado ha tenido oportunidad de valorar la procedencia del tratamiento requerido y sin perjuicio de ello su obrar, dista diametralmente del procedimiento que requería el art. 11 de la ley 24.901 a efectos de la admisión o rechazo del requerimiento de la prestación. Repárase que siquiera ha optado por ofrecer o poner a su disposición alguna práctica que pudiera, ya sea, suplir o llevar a cabo por medio de uno de sus prestadores el paliativo requerido por el recurrente; lo que se contrapone con su pasividad argumentativa (art. 375, 474 del C.P.C.C. y 52 de la ley 24240).

A diferencia de dicho obrar, el amparista aportó la prescripción médica que indica la terapia de rehabilitación, consistente en la hidroterapia y en un lugar específico a recomendación del profesional que lo asiste, que configura el objeto mediato de la pretensión y acreditó que dicha técnica aconsejada por el galeno, ha rendido frutos.

No puede perderse de vista que el contrato de medicina prepaga cuadra, sin ambages, en los postulados de la Ley de Defensa al Consumidor (cfr. art. 3º). En tal sentido, en situación de litigio, la empresa debe asumir la carga de la prueba de aportar los elementos demostrativos, como correlato del debito colaborativo que le cabe (cfr. art. 52 de la Ley). Sin embargo, la posición asumida por la demandada ha sido una cerril negativa, a la espera de la producción de los medios ofrecidos por su contendiente.

Oponente que no solo se sitúa en la condición de usuario y parte débil de la relación de consumo que se juzga, sino muy especialmente en su calidad de persona con discapacidad que merece un trato preferente en la resolución de sus asuntos de salud y que, de conformidad con la legislación interna, se encuentra en cabeza de la empresa de medicina prepaga satisfacer y que es uno de los modos que el Estado Argentino ha establecido para cumplir los compromisos internacionales en el cuidado del colectivo de personas en cuestión.

A la postre, en función de los elementos reunidos en la causa a instancias del demandante y, como contrapartida, la inexistencia de constancias de la parte contraria que se le opongan, la arbitrariedad manifiesta para la procedencia de la pretensión amparista se encuentra patentizada, desde que se ha privado al actor de los derechos que le reconoce la convención de las personas con discapacidad y la legislación interna que la complementa(cfr. art. 20 de la ley 26.378), con costas a la demandada.

Para finalizar, me permito agregar un condimento más a lo expuesto. Me refiero en concreto a la cuestión que atañe al establecimiento en el cual debiera llevarse a cabo el correspondiente tratamiento. Y sobre dicho postulado, atento que la empresa demandada ha guardado silencio frente al instituto que fuera oportunamente sugerido por el médico tratante al momento de extender su pedido, postura sostenida al contestar la acción entablada, es que habré de proponer al acuerdo se revoque dicha parcela del decisorio, y en consecuencia se obligue a que la incoada cubra el costo del tratamiento de hidroterapia peticionado y que el mismo se lleve a cabo en el “Instituto de Rehabilitación Círculo Médico Católico de Lomas de Zamora”; todo ello con más los gastos que demanden el traslado de su domicilio hasta la mentada institución (v fs. 10/12; 64/70; 120/21; arts. 375, 474 del ritual; arts, 14 y 42 CN; arts. 1,2,3,11,13,15,27 y ccdtes. de la ley 24.901; art. 52 de la ley 24.240). Sin mengua de lo que se propone, vale señalar que una interpretación armónica del espectro jurídico aquí referido y con especial atención a lo dispuesto por el art. 11 de la ley 24.901, la asistencia de la prestación de hidroterapia deberá ser evaluada anualmente a través del equipo interdisciplinario de OSMECON a fin de poder determinar su reformulación.

Ergo, VOTO POR LA NEGATIVA.

VOTO POR LA NEGATIVA

A la primera cuestión, por compartir los mismos fundamentos, la Doctora Rosa María Caram dijo que: VOTA EN IGUAL SENTIDO

A la segunda cuestión, el Dr. Sergio Hernán Altieri expresó:

Visto el Acuerdo logrado al tratar la cuestión anterior, corresponde modificar la apelada sentencia de fs. 221/23, en lo que fuera materia de recurso y agravios. En consecuencia, corresponde hacer lugar a la acción deducida respecto del tratamiento de hidroterapia así como lo referente a los gastos de traslado que el mismo devengue desde el domicilio del reclamante hasta el "Instituto de Rehabilitación Círculo Médico Católico de Lomas de Zamora", todo ello con el alcance solicitado oportunamente por el reclamante. Asimismo, la asistencia podrá ser reevaluada anualmente por el equipo interdisciplinario de la accionada, a fin de determinar su reformulación. Costas de ambas instancias a la demandada vencida, atento la cuestión debatida, las particularidades de la causa y, resultado arribado en esta sede revisora (cfr. art. 19 -según ley 14.92-; arts. 68 "in fine" y 274 del CPCC). Propicio postergar las regulaciones de honorarios para la ocasión en que se practiquen las correspondientes determinaciones por la instancia de origen.-

ASI LO VOTO.-

A la segunda cuestión, por compartir idénticos fundamentos, la Doctora Rosa María Caram expresó que: VOTA EN IGUAL SENTIDO.

Con lo que terminó el Acuerdo, dictándose la siguiente:

SENTENCIA

Que en el Acuerdo celebrado quedó establecido:

1º) Que la apelada sentencia de fojas 221/23 debe revocarse.

2º) Que las costas de Alzada deben imponerse a la demandada vencida.

POR ELLO: Y fundamentos consignados en el Acuerdo, revócase la sentencia apelada de fs. 221/23. En consecuencia, corresponde admitir la acción deducida respecto del costo del tratamiento de hidroterapia que fuera aconsejado así como lo referente a los gastos de traslado que el mismo devengue, desde el domicilio del reclamante hasta el "Instituto de Rehabilitación Círculo Médico Católico de Lomas de Zamora", todo ello con el alcance solicitado oportunamente por el reclamante. Asimismo, la asistencia podrá ser reevaluada anualmente por el equipo interdisciplinario de la accionada, a fin de determinar su reformulación. Impónense las costas de ambas instancias a la demandada vencida, atento la cuestión debatida, las particularidades de la causa y, resultado arribado en esta sede revisora (cfr. art. 19 -según ley 14.92-; arts. 68 "in fine" y 274 del CPCC.). Difiérase la regulación de honorarios para la oportunidad indicada al tratar la segunda cuestión. Regístrese. Notifíquese por cédula en formato papel conforme lo dispuesto por el art. 143 del C.P.C.C. y, oportunamente, devuélvanse las actuaciones al juzgado de origen.-

 

   

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