Medicina Prepaga Cuota Valor Diferencial

JURISPRUDENCIA

Medicina prepaga. Cuota. Valor diferencial

 

Se revoca la sentencia que desestimó la acción de amparo promovida.

 

 

Salta, 2 de julio de 2018.

VISTO Y CONSIDERANDO:

El recurso de apelación interpuesto por la actora a fs. 72/79.

El Dr. Ernesto Solá dijo:

CONSIDERANDO:

Que vienen las presentes actuaciones a raíz de la impugnación referenciada en contra de la sentencia dictada en fecha 22 de febrero de 2018 (fs. 68/71) por la que el Juez de la instancia anterior desestimó la acción de amparo promovida e impuso las costas por su orden.

Para así decidir, el magistrado sostuvo que la pretensión original del actor consistió en que se dejara sin efecto la Disposición n° DI-2017-2786-APN GAYSAUSS de la Superintendencia de Servicios de Salud de fecha 12/09/17 que autorizó a la empresa de medicina prepaga ACA Salud a cobrarle mensualmente al accionante un valor diferencial por la suma de $12.994,72 durante el período de 60 meses a valores del mes de junio del año 2017, por considerar que la patología de su hijo Emiliano Vega Reyna era preexistente a su afiliación a ACA Salud.

Agregó que no correspondía entrar en el análisis del carácter de dicha enfermedad y que en virtud de lo resuelto por la Cámara Federal de Apelaciones de Salta en los autos “Vega, Raúl Ariel en rep. de su grupo familiar c/ ACA Salud s/ Amparo ley 16.986” en fecha 31/01/17, lo que se encuentra firme, derivó la facultad de la empresa allí accionada de solicitar un nuevo valor para el abono de las prestaciones médicas que debe brindar al menor Emiliano.

Por otro lado, el Juez adujo que en el presente caso era fundamental calificar el vínculo de carácter contractual que existía entre la amparista y ACA Salud, en virtud del cual una de las partes promete la prestación de servicios médicos y la otra el pago de un precio anticipado.

Al respecto, destacó que para poder determinar si el monto que le corresponde abonar al actor como cuota diferencial resultaba excesivo o elevado, y por lo tanto arbitrario, se necesitaría un estadio probatorio que demuestre dicho extremo, del que carece este tipo de proceso.

Bajo tal criterio y haciendo hincapié en la normativa y reglamentación de la ley 26.682 el Juez concluyó así que no fue arbitraria ni existió ilegalidad en la decisión adoptada por la Superintendencia de Servicios de Salud.

2. Que a fs. 72/79 el Defensor Oficial en representación del actor luego de relatar los antecedentes de la causa expresó su disconformidad con la resolución impugnada, en la que -a su criterio- se efectuaron argumentaciones burocráticas, desoyéndose máximas constitucionales y burlando de manera indirecta el efectivo goce del derecho a la salud del menor Emiliano Vega Reyna, quien necesita realizar un tratamiento con la medicación Somatotrofina u hormona de crecimiento que no puede ser suspendido debido a que perdería irremediablemente su oportunidad terapéutica.

Puso de manifiesto que la aplicación del valor diferencial al que arribó la Superintendencia de Servicios de Salud al considerar que la patología del menor era preexistente resulta arbitrario y desproporcionado, generando en la práctica una restricción al derecho de salud del niño.

Sentado ello, agregó que el actor y su familia debieron solicitar dinero prestado para poder abonar la cuota de $20.369,45 correspondientes a los meses de enero y febrero de 2017 ($12.944,72 por el valor diferencial fijado por la autoridad de aplicación y $7.374,73 en concepto de cuota contractual acordada por ACA Salud por la cobertura médica asistencial del grupo familiar).

Asimismo, entendió que el magistrado justificó el accionar de la Superintendencia de conformidad con la normativa prevista en la ley 26.682, sin tener en cuenta el daño irreparable que provocó tal decisión en la economía familiar del Sr. Vega, quien reviste la calidad de monotributista y trabaja en un lavadero de autos.

3. Que corrido el traslado de ley, la demandada invocó la ausencia de los requisitos exigidos por el art. 265 del CPCCN, al ser los agravios meras discrepancias que no pueden ser consideradas como una crítica concreta y razonada de la sentencia de grado.

Seguidamente, manifestó que su parte actuó como órgano de contralor conforme las atribuciones conferidas en el art. 10 de la ley 26.682 y el decreto reglamentario 1993/2011, ejecutando los pasos administrativos pertinentes para arribar a la decisión aquí cuestionada.

En esa línea, expuso que la Superintendencia de Seguros de Salud efectuó un análisis pormenorizado, exhaustivo, detallado y objetivo de la enfermedad del menor; del costo que el tratamiento insumirá para el prestador de salud, como así también el valor diferencial que deberá abonar el usuario para recibir dicha prestación.

En ese entendimiento, dijo que su parte cumplió con lo decidido por la Cámara Federal de Apelaciones de Salta cuando resolvió en la causa “... que en el supuesto de que la demandada considere que se trataba de una enfermedad preexistente, solicite a la autoridad de aplicación autorización de valores diferenciales conforme lo prevé el art. 10 de la ley 26.682”.

Sentado ello, precisó que su accionar no puede calificarse de arbitrario al haber actuado dentro del ámbito de su incumbencia, manifestando que de la copia digitalizada del expediente administrativo n° 0011241/2017 -que no acompañó- surge la elaboración de un extenso informe técnico profesional llevado a cabo por la Gerencia de Gestión Estratégica del organismo, en el que se evaluaron los antecedentes médicos del menor; informe de su crecimiento; diagnóstico y valoración del paciente; su exploración física; estudios complementarios; tratamiento con hormona de crecimiento; posología; forma de administración y vigilancia de dicho tratamiento, llegándose a la conclusión de que la patología del niño debía ser declarada como preexistente de carácter crónico.

Añadió que la baja talla del menor no ocurrió de golpe ni intempestivamente, sino que fue un proceso de 10 años en los que sus padres pudieron cotejar su desarrollo y altura con relación a su hermano mellizo.

Sentado ello, precisó que la situación de retardo en su desarrollo y baja estatura era conocida por sus progenitores al momento de solicitar su alta como usuarios de ACA Salud, y que pudieron haberlo manifestado en el ítem “observaciones” de la declaración jurada de su hijo Emiliano o bien puesto en un interlineado. Así, sostuvo que se verifica la falsedad de lo afirmado por el actor cuando expuso que al momento de completar dicho formulario en el mes de abril del año 2016 sólo conocía que el niño nació prematuro -afirmación que tampoco fue informada ni denunciada- sin haber tenido ningún tipo de inconveniente ni patologías asociadas y teniendo hasta los meses de abril y mayo del año 2016 un crecimiento normal esperado.

En ese contexto sostuvo que no hubo de su parte ningún acto u omisión que haya lesionado, restringido o alterado con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta los derechos constitucionales del actor, por lo que corresponde rechazar el planteo de su contraria (fs. 81/85 y vta).

4. Corrido el traslado de ley, el apoderado legal de ACA Salud lo contestó a fs. 87/89 y vta. oportunidad en la que manifestó que su accionar tuvo sustento en lo resuelto por la Cámara Federal de Salta en los autos “Vega Raúl Ariel en rep. de su grupo familiar c/ ACA Salud s/ Amparo ley 16.986” Expte. N° 17092/16, sent. de fecha 31/01/17 que habilitó a su parte a solicitar a la autoridad de aplicación que determine los valores diferenciales previstos en el art. 10 de la ley 26.682 en caso de considerar que existía preexistencia, resaltando además que dicho fallo se encuentra firme y consentido, por lo que adquirió el carácter de cosa juzgada.

Precisó que la presente acción carece de sustento, ya que solo puede ser admitida cuando no exista un medio judicial más idóneo, lo que no sucedió en el caso de autos, en tanto no se trata de una restricción a un derecho constitucional sino de la correcta interpretación de derechos y obligaciones de carácter patrimonial entre afiliados y la institución prestadora de servicios.

De esta manera, dijo que no corresponde admitir el amparo intentado, en virtud de que el conflicto que une al actor y a su mandante se refiere a la interpretación que corresponde asignarle a una cláusula contractual de derecho privado, debiendo analizarse para ello si en la confección de la declaración jurada existió falsedad o reticencia y si la enfermedad del menor comenzó con anterioridad a la contratación de la prepaga, cuestiones que, al existir controversia, requieren de un ineludible procedimiento probatorio. Citó jurisprudencia en su apoyo.

Por todo ello, solicitó se rechace el recurso de apelación interpuesto con expresa imposición de costas al apelante. Hizo reserva del caso federal.

5. Que a partir de la vista establecida por el art. 43 de la ley 27.149, el Asesor de Menores solicitó se deje sin efecto la disposición n° DI-2017-2786-APN GAYSAUSS de la Superintendencia de Servicios de Salud de fecha 12/09/17, estimando que la empresa de medicina prepaga ACA SALUD debe brindar la cobertura médica pactada entre las partes sin la necesidad de que el actor abone un valor diferencial mensual (fs. 92/97 y vta.).

6. Que a fs. 99/103 y vta. el Fiscal General Subrogante se pronunció, por las razones que expresó en su dictamen, por hacer lugar al recurso de apelación interpuesto por la actora.

7.- Que sobre la alegada falta de fundamentación del recurso, el art. 265 del CPCCN de aplicación al amparo -en virtud de lo dispuesto por el art. 17 de la ley 16.986- expone que “el escrito de expresión de agravios deberá contener la crítica concreta y razonada de las partes del fallo que el apelante considere equivocadas”.

Pues bien, del análisis de la pretensión revisora, se advierte que el escrito satisface las exigencias que establece el citado art. 265 del Código de forma, por lo que corresponde entrar a analizar el recurso planteado.

8.- Que a raíz de que la acción articulada por el actor se fundó en la alegada arbitrariedad e ilegalidad de la Disposición Nº DI-2017-2786-APN GASYSAUSS de la Superintendencia de Servicios de Salud de fecha 12/09/17 en cuanto reformuló el monto de la cuota en la afiliación que ostenta el señor Vega junto a su grupo familiar (compuesto por su esposa Natalia Silvana Reyna y sus hijos Emiliano, Gonzalo y Milagros) en ACA Salud, esta Sala requirió al organismo estatal que acerque al Tribunal el expediente administrativo citado, el que se encuentra actualmente agregado como prueba a la causa (confr. fs. 105).

De su compulsa se advierte que, efectivamente, Aca Salud Cooperativa de Prestación de Servicios Médicos Asistenciales Limitada se presentó ante la Superintendencia solicitando la autorización de valores diferenciales en la afiliación del grupo familiar del señor Raúl Vega, en los términos del artículo 10 de la ley 26.682 y del decreto 1993/2011, fundándolo en que el diagnóstico del menor Emiliano Vega -baja talla severa- fue preexistente a la solicitud de afiliación de fecha 11/4/2016 (confr. fs. 1/3).

Dicha petición fue tramitada y luego de los informes técnicos del Gerente de Gestión Estratégica de la Superintendencia de Servicios de Salud (fs. 32/41); del Subgerente de Evaluación de Costos (fs. 42/43) y del dictamen 5062/2017 de la Subgerencia de Asesoría Legal (fs. 49/50), se emitió la Disposición DI-2017-2786-APN-GAYSAUSS (fs. 51/53), por la que se autorizó el valor diferencial de $12.944,72 durante el período de 60 meses, comunicándose dicho decisorio al señor Vega por carta documento (confr. fs. 46).

Quiere decir, pues, que la actuación de las demandadas y los fundamentos de la decisión a la que arribó el organismo estatal surgen de las actuaciones administrativas referidas, mientras que la postura defensiva del actor que motiva estas actuaciones requiere de la producción de prueba específica que no se produjo en la instancia administrativa y que el a quo consideró inviable con fundamento en la índole de la acción deducida por aquél.

9.- Que llegados a este punto es necesario destacar que tal como lo sostuvo el Juez de la instancia anterior, la cuestión que aquí debe dilucidarse requiere de un proceso que permita producir prueba conducente a esclarecer la encontrada posición de las partes, lo que impide que la cuestión pueda ser tratada por la vía rápida y expedita del amparo.

No obstante ello, en el caso no puede dejar de ponderarse la importancia que tiene el tratamiento hormonal prescripto al niño por su médico tratante (cfr. certificado médico de fs.7/8), como tampoco lo alegado respecto de la crítica situación económica de su grupo familiar que le impediría abonar el valor diferenciado autorizado, por lo que no atender esta situación configuraría una barrera para el goce efectivo de un derecho humano fundamental como es el derecho a la salud, reconocido en los tratados internacionales con rango constitucional (art. 75, inc. 22 de la Constitución Nacional), entre ellos, el art. 12 inc. c) del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, inc. 1 arts. 4 y 5 de la Convención sobre Derechos Humanos -Pacto San José de Costa Rica-, inc. 1 del art. 6 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos y art. 12 de la Convención sobre los Derechos del Niño, todo lo cual indica que no resulta razonable que la intervención del poder judicial quede limitada a desestimar la procedencia de esta acción cuyo objeto es mantener la cobertura del tratamiento médico que permita una evolución en la patología que padece el niño y cuya prestación, por lo demás, forma parte del PMO, pues de ese modo se colocaría al afiliado que no tuvo ninguna participación en las actuaciones administrativas, en situación de desamparo.

Es que en razón de la amplia protección descripta en el cuerpo normativo antes señalado, en temas tan sensibles como la salud y el desarrollo, sumados a la protección de los más débiles o vulnerables, considerando especialmente entre estos -y en primer término- a los niños, corresponde adoptar un criterio amplio en el análisis y ponderación de toda circunstancia que coloque en crisis tales derechos humanos.

En este sentido cabe recordar que los jueces deben buscar soluciones procesales a fin de evitar la frustración de derechos fundamentales (doctrina de Fallos: 327:2127 y 2413; 332:1394, entre otros).

Es así que, en miras a todo lo expuesto y a fin de no vulnerar los derechos sustanciales que se encuentran aquí en debate, cabe hacer uso de la facultad de los jueces de definir el alcance de la demanda a fin de poder determinar el curso de la acción, facultad limitada únicamente a la prohibición de variar la causa pretendi, pero no así el derecho aplicable al juicio; y toda vez que la disposición de la Superintendencia de Servicios de Salud impugnada por la actora estableció la posibilidad de agotar la vía administrativa, “o la acción judicial pertinente, conforme el Decreto Reglamentario Nº 1759/72...”, corresponde modificar la naturaleza de la acción articulada por el señor Raúl Ariel Vega y, con ese fin, remitir la causa al Juzgado Federal de Salta Nº 2 para que se tramite la vía contenciosa ordinaria correspondiente a fin de que el actor pueda producir la prueba que estime pertinente en orden a cuestionar el valor de la cuota diferencial establecida por el organismo estatal.

10. Que atento a las particulares circunstancias que concurren en la causa y al modo en que se resuelve, las costas se imponen por el orden causado (art. 68 segundo párrafo del CPCCN).

En virtud de lo expuesto, propicio: revocar la resolución de fecha 22 de febrero de 2018 (fs. 68/71) y, ordenar que devuelta la causa al Juzgado de origen se le dé trámite contencioso ordinario en el marco del Decreto Reglamentario Nº 1759/72, tal como lo estableció la Disposición DI-2017-2786-APN-GAYSAUSS. Con costas por su orden. ASI VOTO.

El Dr. Alejandro Augusto Castellanos dijo:

Comparto la solución propiciada por mi distinguido colega, con expresa remisión a los fundamentos expuestos por la Sala II de este Tribunal en autos “Romero, Rosa Lucia c/ Servicio Penitenciario Federal s/ amparo ley 16.986”, sent. del 29/06/2018. LO QUE ASÍ VOTO.

En virtud del resultado de la votación, se

RESUELVE:

I) REVOCAR la resolución de fecha 22 de febrero de 2018 (fs. 68/71) y, ORDENAR que devuelta la causa al Juzgado de origen se le dé trámite contencioso ordinario en el marco del Decreto Reglamentario Nº 1759/72, tal como lo estableció la Disposición DI-2017-2786-APN-GAYSAUSS. Con costas por su orden.

REGISTRESE, notifíquese, publíquese en los términos de las acordadas CSJN 15 y 24 de 2013 y oportunamente devuélvanse.

No obstante haber participado de la deliberación y compartir la solución del caso, el Dr. Renato Rabbi-Baldi Cabanillas no firma la presente por encontrarse en uso de la feria judic ial en curso.

 

FDO.: DRES. ERNESTO SOLA Y ALEJANDRO AUGUSTO CASTELLANOS - JUECES DE CAMARA. ANTE MI: M. VICTORIA CARDENAS ORTIZ - SECRETARIA.

 

   

 

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