This page was exported from infojudicial.com.ar - Noticias Judiciales [ https://www.infojudicial.com.ar/areas ] Export date:Tue May 26 23:23:43 2026 / +0000 GMT ___________________________________________________ Title: Pedido De Reintegro De Gastos Medicos --------------------------------------------------- JURISPRUDENCIA Pedido de reintegro de gastos médicos   Se revoca la sentencia por la que el juez de la instancia anterior rechazó la demanda.     Salta, 23 de julio de 2019. VISTO Y CONSIDERANDO: El recurso de apelación interpuesto por la actora a fs. 119. A la cuestión planteada el Dr. Renato Rabbi Baldi dijo: 1. Que vienen las presentes actuaciones en virtud de la impugnación de referencia efectuada por el Defensor Oficial en contra de la sentencia dictada en fecha 13 de febrero de 2019 por la que el juez de la instancia anterior rechazó la demanda iniciada por la Sra. Gladys Celia Herrera e impuso las costas por su orden (fs. 116/118 y vta.).  Para resolver en el sentido indicado, el sentenciante sostuvo que si bien las partes coincidían en que la actora atravesó un delicado estado de salud, disentían en cuanto al pedido de reintegro de gastos médicos solicitados por la afiliada. Compartió el criterio del Instituto demandado referido a que la accionante se apartó voluntariamente del sistema cerrado de prestadores y, por ello, sólo pueden ser atendidos en las instituciones y por médicos empadronados y, si no lo hacen, no tienen derecho a solicitar el reintegro de los gastos, cuando, como en el caso, la afiliada no tramitó ni obtuvo el “rechazo conformado” del Sanatorio Modelo que le correspondía por cápita, lo cual le hubiera permitido al Instituto ofrecerle otras alternativas en razón de la urgencia. Dijo luego que los argumentos dados por la demandada no fueron refutados por la Sra. Herrera, quien en ningún momento demostró haber puesto en conocimiento del PAMI que había decidido acudir a otros establecimientos y atenderse con prestadores fuera de cartilla para resolver su problema de salud, punto que no fue desvirtuado por el reclamo extrajudicial al Instituto, pues ello se concretó con posterioridad a todo el proceso de internación, diagnóstico, estudios, cirugía y post operatorio con alta médica en la Clínica de la Merced donde decidió atenderse con su médico de confianza. Por lo expuesto, el juez entendió que la negativa de la demandada al reintegro de gastos pretendidos, no era ilegal ni arbitraria, toda vez que fue la propia actora quien eligió donde internarse y el médico que llevaría a cabo la intervención quirúrgica. Por último, dijo que el Dr. Ola Castro -Coordinador del área médica del INSJJP- desconoció los dichos de la accionante con respecto a que, de los gastos que efectuó, se le reconocerían hasta la suma de $74.000 (setenta y cuatro mil pesos), lo que tampoco consta en el expediente. 2. Que a fs. 122/126 y vta. la actora expresó su disconformidad con la decisión en crisis, señalando, previo relato de los antecedentes de la causa, que estuvo a punto de perder la vida y que los gastos médicos cuyo reintegro solicita son una consecuencia de ello. Seguidamente, relató que ante su gravísimo cuadro de salud y los intensos dolores el día 24 de mayo de 2017 en horas de la tarde, fue imposible para sus familiares acudir al Sanatorio Modelo a fin de obtener el rechazo conformado tal como lo propuso el Dr. Ola Castro en su declaración testimonial y menos aún dirigirse a la sede del PAMI, sector guardia, -ya que el horario de atención al público es hasta las 13:30- o llamar telefónicamente a PAMI ESCUCHA 138, pues resultaban trámites engorrosos que no le reportarían una solución inmediata, sumado a que el día siguiente fue feriado por conmemorarse el 25 de mayo. Detalló que estuvo internada desde el día 16 al 22 de mayo de 2017 en el Sanatorio Modelo sin tener ninguna mejoría, agravándose su estado general. Luego, dejó sentado que no quiso salirse del sistema de prestadores pero, ante la urgencia suscitada el 24/05/17, sus familiares la llevaron al Hospital Militar justamente porque forma parte de la nómina de los nosocomios que atienden afiliados de la demandada. Sin embargo, no pudo ser intervenida quirúrgicamente debido a que no era el asignado por cápita, viéndose obligada por tal motivo y ante su delicado estado de salud (alta fiebre y sepsis general) a abonar de forma particular la cirugía en la Clínica La Merced, nosocomio propuesto por el Dr. Reyes Larrán y elegido por ser el más económico. Seguidamente, manifestó que no era cierto que su parte no haya acompañado la denuncia por mala praxis contra el Sanatorio Modelo, ya que se encuentra agregada a fs. 17 y 18 y fue incorporada en el expediente administrativo el día 13/10/17, siendo ello lo que le permitió que la demandada autorice el 31/05/17 su derivación al Hospital Militar para continuar su post operatorio por una semana más, y evitar los gastos en la Clínica La Merced. Esgrimió luego que se vio imposibilitada de tomar vista del expediente administrativo n° 0620-2017-011181-1 y, por ello, desconoce si se encuentra agregada a dichas actuaciones administrativas la propuesta efectuada por el Director y por el Dr. Ola Castro de reintegrarle la suma de $74.000, rechazada por su parte. Por último, dijo que se encuentran en juego derechos elementales, como son los vinculados a la vida y a la salud, los cuales gozan de raigambre constitucional. Bajo esos parámetros considera que la resolución recurrida resulta violatoria de principios constitucionales. Hizo reserva del caso federal. 3. Que a fs. 128/130 el apoderado del Instituto contestó el traslado que le fuera conferido del recurso de su contraria, alegando que no constituye una crítica concreta y razonada del fallo apelado, solicitando, por ello, se declare su deserción. Subsidiariamente, se refirió al accionar de la Sra. Herrera, quien perteneciendo a la cápita del Sanatorio Modelo optó por atenderse en la Clínica La Merced sin tener el rechazo conformado de su clínica de origen. A su vez, expuso que sorprende a su parte los dichos de la actora acerca de que realizó una denuncia por mala praxis, cuando en realidad se trató de una denuncia administrativa frente a la obra social y no ante la justicia penal o civil. Sostuvo que no existe constancia alguna de que no se pudiera realizar la práctica en el Sanatorio Modelo y que si una persona tiene asignada una clínica y se dirige a otra que no es prestadora, no puede pretender que el Instituto abone gastos estrepitosos cuando existían procedimientos habilitados para solicitar un traslado o una atención en caso de urgencia. Manifestó que la documental presentada por la actora fue desconocida por su parte en su totalidad, pues fue arrimada en copia y, en consecuencia, no pueden ser declaradas auténticas. En apoyo a su postura, dijo que de la testimonial brindada por el testigo Dr. Víctor Ola Castro - Coordinador del área médica del PAMI Salta- surge que la Clínica La Merced no forma parte de su red de prestadores y, por lo tanto, no puede hacerse lugar a reintegro alguno cuando su parte cuenta con instituciones que podrían haber llevado a cabo la práctica requerida. Siguió diciendo que cuando un nosocomio se niega a prestar servicios, el afiliado debe dirigirse al Instituto para brindarle una solución con otro prestador, lo que no fue probado por la actora. Luego, dejó sentado que a la misma conclusión llegó la testigo Martha Inés Priou Orozco (cfr. fs. 104), quien se desempeña en el área pertinente de reintegros de la UGL XII Salta y coincidió con los dichos del Dr. Ola Castro en relación a que la Clínica La Merced no es prestadora de PAMI y que si una persona concurre a una institución que no tiene convenio con su representada se aparta del sistema. Agregó que el Instituto pudo perfectamente solucionar el problema ofreciéndole otro sanatorio. Concluyó diciendo que en autos se trató de un típico caso de alejamiento voluntario del sistema del que su parte no debe responder. En el marco expuesto, solicitó el rechazo del recurso de apelación y la confirmación de la sentencia de primera instancia, con expresa imposición de costas. 4. Que sobre la alegada falta de fundamentación del recurso, el art. 265 del CPCCN expone que “el escrito de expresión de agravios deberá contener la crítica concreta y razonada de las partes del fallo que el apelante considere equivocadas”. Pues bien, del examen de la pretensión revisora, se advierte que el escrito satisface las exigencias que establece el citado art. 265 del Código de forma, por lo que corresponde entrar a analizar el recurso planteado. 5. Que, ante todo, corresponde destacar que en el caso de autos el 6 de diciembre de 2017 la Sra. Gladys Celia Herrera promovió demanda por cobro de pesos contra el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI), solicitando el reintegro de los gastos que debió afrontar. Relató que el 16/05/17 fue internada de urgencia en el Sanatorio Modelo que por cápita le correspondía con el fin de determinar el origen de los intensos dolores que padecía en la zona abdominal y que no calmaban con ninguna medicación. Manifestó seguidamente que permaneció hospitalizada hasta el 22/05/17, fecha en la que fue dada de alta luego de que el Dr. Víctor Canelada y su equipo médico le realizaran estudios de rutina diagnosticándole una diverticulosis colónica y le indicaran que siguiera una dieta específica y regresara a control la semana siguiente. Sin embargo, el día 24/05/17, es decir, dos días después del alta referida, encontrándose en su domicilio comenzó a sentir un severo dolor abdominal y entrar en estado febril, por lo que fue llevada por sus familiares al Hospital Militar -prestador del PAMI- donde fue atendida por el Dr. Rodrigo Reyes Larrán quien al revisarla percibió que se encontraba en un gravísimo estado generalizado con fiebre alta y signos de hipotensión arterial, ordenándole que se realizara una cirugía de urgencia con diagnóstico de abdomen agudo. Añadió que debido al actuar diligente del profesional en cuanto a la precisión y comunicación del diagnóstico, sus familiares decidieron trasladarla a la clínica La Merced, institución aconsejada por el profesional atento a que había quirófano disponible para llevar a cabo la cirugía. Relató que la intervención quirúrgica fue de gran complejidad y duró 6 horas debido a que al ser intervenida notaron que tenía el intestino perforado con materia fecal en toda la cavidad abdominal y un tumor en la zona intestinal, extrayéndosele un pólipo y parte del intestino para su exámen patológico. Asimismo, dijo que el 31/05/17 fue dada de alta de la unidad de terapia intensiva de la Clínica de La Merced, oportunidad en la que su familiares tramitaron su traslado al Hospital Militar, por ser prestador del PAMI, en el cual permaneció internada aproximadamente una semana más hasta encontrarse estabilizada. Expuso que el 05/06/17 el diagnóstico de la biopsia efectuado por el Dr. Gerardo Vides Almonacid determinó que presentaba adenocarcinoma diferenciado G2, por lo que fue derivada al Dr. Hernán de la Arena, especialista en oncología. Manifestó que luego de encontrarse en tratamiento oncológico y a raíz de lo acontecido, efectuó el reclamo de reintegro de gastos ante el PAMI el día 13/10/17 bajo expte. administrativo N° 0620-2017-0011181-1, oportunidad en la que le informaron que tendría novedades en los meses siguientes. Sin embargo, al pasar el tiempo y no tener noticias, el 30/11/17 los familiares de la Sra. Herrera se presentaron nuevamente en las oficinas de la demandada donde les informaron que le reintegrarían la suma de $74.000 en concepto de gastos de internación y prestaciones médicas, ofrecimiento que fue rechazado y motivó el envío del oficio extrajudicial de fecha 01/12/17 (cfr. fs. 2 y vta.). 5. Que a fs. 88/91 y vta. el apoderado del PAMI contestó la demanda, oportunidad en la que negó cada uno de los dichos de la actora. Asimismo, señaló que la Sra. Herrera pertenecía a la cápita del Sanatorio Modelo y que no explicó los motivos por los cuales decidió concurrir a otra clínica que no es prestadora de PAMI sin tener “rechazo conformado” de la de origen, trámite que no puede soslayarse atento la compleja maquinaria que engrana la obra social en donde, a los fines contractuales, sólo existen las instituciones prestadoras y no las externas que no son contratadas por el Instituto. Puso de manifiesto que la actora al ser dada de alta, caprichosamente eligió atenderse en un nosocomio que no es prestador de PAMI para atender una dolencia que supuestamente fue una consecuencia de la internación en el Sanatorio Modelo, todo lo cual debía ser acreditado por la misma amparista en un juicio de conocimiento o penal. Expuso que fue la afiliada quien consultó a otro médico fuera de cartilla y que la operación, al parecer, la realizó ese mismo profesional, lo que prueba un evidente apartamiento del sistema sin siquiera realizar el trámite respectivo en la UGL del Instituto. Señaló que no es cierto -como dice la actora- la supuesta imposibilidad de realizarse la práctica quirúrgica en el Sanatorio Modelo del cual no existe constancia alguna de rechazo o negativa. En apoyo a su postura, dijo que si una persona elige atenderse en una institución que no es prestadora de la obra social, no puede luego obligarla a abonar gastos exorbitantes y costos elevados habiendo tenido prestadores propios, por lo que era evidente que la actora prefirió la Clínica La Merced y no la institución a la que pertenecía. Citó jurisprudencia de esta Cámara. Por último, ofreció prueba documental y testimonial e hizo reserva del caso federal. 6. Que abierta la causa a prueba a fs. 95, a fs. 100/104 y vta. se agregaron las testimoniales ofrecidas por la demandada del Dr. Víctor Ola Castro y de la Sra. Martha Inés Priou Orozco. A a fs. 106 se declaró clausurado el período probatorio, poniéndose los autos para presentar los respectivos alegatos. Finalmente, a fs. 115 se llamó autos para dictar sentencia. 7. Que expuestos los antecedentes del caso, entiendo que si bien asiste razón a la obra social respecto a la existencia de una reglamentación a la que deben atenerse los afiliados para la autorización de las prestaciones que requieran, no puede dejar de tenerse en cuenta las especiales circunstancias que se presentaron en el estado de salud de la actora. En ese sentido, la Sra. Gladys Celia Herrera de 64 años de edad, estuvo internada desde el día 16/05/17 hasta el 22/05/17 en el Sanatorio Modelo a raíz de los fuertes dolores que padecía en la zona abdominal, institución donde fue atendida por el Dr. Víctor Canelada quien luego de realizarle estudios de rutina y de suministrarle antibióticos y analgésicos por vía endovenosa, diagnosticó que padecía diverticulosis colónica, indicándole que continuara con una dieta específica y regresara a control la semana siguiente. Sin embargo, habiendo transcurrido dos días de la referida alta médica, el día 24/05/17, encontrándose en su domicilio, empezó a sentir un fuerte dolor abdominal y fiebre, por lo que sus familiares oponiéndose a llevarla nuevamente al Sanatorio Modelo por la negligencia en la que entendían había incurrido dicho nosocomio, la llevaron al Hospital Militar -prestador del PAMI- donde fue atendida por el Dr. Rodrigo Reyes Larrán quien al revisarla percibió que se encontraba en un gravísimo estado generalizado con fiebre alta y signos de hipotensión arterial, ordenándole que se realizara una cirugía de urgencia con diagnóstico de abdomen agudo. Frente a tal respuesta y el estado de salud que presentaba, es que el citado profesional (conf. fs. 9/13) aconsejó su traslado a la clínica La Merced, atento a que allí había turno para quirófano y podía llevarse a cabo la cirugía. Explicó que la intervención quirúrgica fue de gran complejidad, debido a que en el momento de realizarle la práctica el profesional advirtió que tenía el intestino perforado con materia fecal en toda la cavidad abdominal y un tumor en la zona intestinal, procediendo a su extracción para su exámen patológico, el que determinó que presentaba adenocarcinoma diferenciado G2, por lo que fue derivada al Dr. Hernán de la Arena, especialista en oncología. Asimismo, dijo que el 31/05/17 fue dada de alta de la unidad de terapia intensiva de la Clínica de Merced, oportunidad en que sus familiares tramitaron su traslado al Hospital Militar y así dejar de abonar por su internación. Allí permaneció internada aproximadamente una semana más hasta encontrarse estabilizada. Tales extremos resultan corroborados por la Historia Clínica acompañada a fs. 43/50 y vta., y por el certificado médico expedido por el Dr. Rodrigo Reyes Larrán, en el que consigna que la Sra. Herrera fue internada en la Clínica La Merced el día 24/05/17 y fue operada de urgencia a horas 20:00 con diagnóstico presuntivo de peritonitis, descubriéndose en la cirugía una peritonitis fecal generalizada, secundaria a una perforación de colon ascendente por estenosis (vrida) en ángulo esplénico, realizándosele hemicolectomía derecha ampliada más ileostomía, culminando la cirugía en horas de la madrugada del día 25 de mayo luego de seis horas de quirófano. Seguidamente se expone en el certificado su pase a UTI en virtud del cuadro general y el diagnóstico de sepsis, solicitándose su traslado al Hospital Militar el 31/05/2017 donde tiene cobertura de su obra social. 8. Que bajo el particular marco fáctico apuntado precedentemente aparece justificado el proceder de la actora, quien luego de pasar 6 días internada en el Sanatorio Modelo -prestador del PAMI que le correspondía por cápita- y ser externada, sufrió la persistencia de las dolencias que la aquejaban con un cuadro febril y fuertes dolores abdominales que válidamente la llevaron a creer en la ausencia de un diagnóstico certero, buscando, frente a la emergencia, ser revisada por otro médico. Y, con ese fin, eligió para ello otro sanatorio prestador del Instituto, como es el caso del Hospital Militar, resultando que fue allí donde determinaron la necesidad de someterla en forma urgente a una cirugía. Sin embargo, dicha operación no pudo realizarse en dicho ámbito debido que no estaba allí capitada. Es decir que, en el caso, no se advierte que haya mediado de parte de la Sra. Herrera una conducta consciente de apartamiento del sistema, sino que obró en busca de una solución a su urgente problema de salud y no obstante la situación que atravesaba se dirigió en primer término al Hospital Militar que -como se dijo- es prestador de la aquí demandada. En ese sentido -se reitera-, de las constancias de la causa surge que después de operarse y luego de siete días de internación en la UTI de la Clínica de La Merced, fue derivada por el Dr. Reyes Larrán al Hospital Militar para continuar con su recuperación, lo que demuestra que la decisión anterior tuvo como exclusiva finalidad afrontar la situación de emergencia en que se encontraba. Y frente al marco descripto, no resultan razonables los argumentos de la demandada basados en un apego normativo estricto y sin matices al que pretende circunscribirse para desligarse de responsabilidad, postulando un supuesto apartamiento voluntario del sistema. La lógica y el sentido común indican que ante la necesidad concreta descripta, se prioricen las conductas que tienden a la salvaguarda de la salud por sobre aquellas que enfilan al cumplimiento de los pasos administrativos y burocráticos que sugiere el PAMI. Por otra parte, el argumento del Instituto en cuanto a que no existen constancias de que la Sra. Herrera o sus familiares hayan tramitado el “rechazo conformado” de la clínica de origen que le hubiera permitido brindarle otras alternativas con prestadores de su cartilla, no puede tener cabida en situaciones como la apuntada, en donde la exigencia del trámite previo pretendido por la obra social debe ceder ante la necesidad urgente y precisa que atravesaba la afiliada, ya que se encontraba comprometida su vida, lo que justifica que haya optado por trasladarse al nosocomio propuesto y luego solicitar el reintegro de gastos por las prestaciones médicas obtenidas. A la luz de lo expuesto puede colegirse que la manera en que la actora sobrellevó la situación para lograr una solución a su dolencia, revela una conducta en defensa de su propia integridad física que, hasta por sentido común, resulta indudable que no puede volverse en contra de sus derechos. Es por todo ello que corresponde hacer lugar a la acción de cobro condenando al PAMI a reintegrar el costo de los honorarios y gastos médicos por la suma de $149.994,51 (confr. fs. 9/13, 16 y 62/64) que la afiliada se vio obligada a afrontar por la imposibilidad de ser atendida en el sanatorio que por cápita le correspondía, sin que resulte válido el agravio de la demandada vinculado con que las constancias de los gastos fueron acompañadas en copia simple, en la medida en que conforme surge de fs. 10/13, 15, 18, 22, 24/28, 30/37 y 40, la documentación fue recibida por Elba Cecilia Torres del Sector Reintegro de Gastos de la UGL XII del INSSJP - Salta con fecha 13/10/2017 y, además, certificadas como copia fiel del original que tuvo a la vista por la doctora Silvia Dolores de Elía de la Defensoría Pública Oficial. A la suma referida deberán adicionársele los intereses correspondientes calculados a la tasa pasiva para uso judicial que publica el Banco Central de la República Argentina (Comunicado 14290). 9. Que en cuanto a las costas, por las particularidades del caso y atento a la naturaleza de la cuestión debatida, se distribuyen por el orden causado (art. 68 segundo párrafo del CPCCN). Por todo lo dicho me pronuncio por HACER LUGAR al recurso de apelación deducido por la actora a fs. 119, REVOCAR la resolución del 13 de febrero de 2019 (fs.116/118 y vta.) y, en consecuencia, ORDENAR al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI) a reintegrar a la actora la suma de $ 149.994,51 en concepto de los gastos médicos que tuvo que afrontar por la internación y cirugía a la que fue sometida en la Clínica La Merced, con más los intereses calculados a la tasa pasiva para uso judicial que publica el Banco Central de la República Argentina (Comunicado 14290). Con costas por su orden. A idéntica cuestión planteada los doctores Ernesto Solá y Alejandro Augusto Castellanos dijeron: Que por compartir los fundamentos y la solución del caso, adherimos al voto que antecede. Como resultado de la votación, el Tribunal RESUELVE: I.- HACER LUGAR al recurso de apelación deducido por la actora a fs. 119, REVOCAR la resolución del 13 de febrero de 2019 (fs.116/118 y vta.) y, en consecuencia, CONDENAR al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI) a reintegrar a la actora la suma de $ 149.994,51 en concepto de los gastos médicos que tuvo que afrontar por la internación y cirugía a la que fue sometida en la Clínica La Merced, con más los intereses calculados a la tasa pasiva para uso judicial que publica el Banco Central de la República Argentina (Comunicado 14290). Con costas por su orden. REGISTRESE, notifíquese, publíquese en los términos de las Acordadas 15 y 24 de 2013 de la Corte Suprema de Justicia de la Nación y devuélvase la causa al Juzgado Federal de Salta Nº 2.   FDO. DRES. RABBI-BALDI CABANILLAS-SOLA-CASTELLANOS-JUECES DE CAMARA- ANTE MI:MARIA INES DE SIMPONE-SECRETARIA         042351E --------------------------------------------------- Images: --------------------------------------------------- --------------------------------------------------- Post date: 2021-03-23 20:58:30 Post date GMT: 2021-03-23 20:58:30 Post modified date: 2021-03-23 20:58:30 Post modified date GMT: 2021-03-23 20:58:30 ____________________________________________________________________________________________ Export of Post and Page as text file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.gconverters.com