Amparo De Salud Empresa De Medicina Prepaga Reafiliacion Declaracion Jurada Enfermedad Preexistente

JURISPRUDENCIA

 

 

 

Buenos Aires, 10 de diciembre de 2020.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada en fecha 30/07/2020 (concedido en relación y con efecto devolutivo en fecha 05/08/2020) contra la resolución dictada el 28/07/2020, cuyo traslado fue contestado oportunamente por la parte actora en fecha 13/08/2020; oída la Sra. Defensora Oficial en fecha 27/10/2020, y

CONSIDERANDO:

I. El Sr. Juez de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar solicitada y, en consecuencia, ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) a fin de que arbitre los medios necesarios para garantizar la reafiliación del Sr. C. M. S. (titular), la Sra. C.V.M y sus tres hijos L. S., C.S y M.S (los dos últimos menores de edad) en el mismo plan 210 que detentaban y las prestaciones médico-asistenciales correspondientes, hasta el dictado de la sentencia definitiva.

Se agravia la demandada por cuanto sostiene que no se ha acreditado la existencia de verosimilitud en el derecho ni el peligro en la demora. Arguye que el Sr. C.M.S. omitió consignar en la declaración jurada de ingreso que padecía una enfermedad preexistente (que requiere tratamiento médico) en virtud de lo cual la demandada los incorporó al Plan 015.

II. Ante todo, cabe recordar que las medidas cautelares, están destinadas a dar tiempo a la Justicia para cumplir eficazmente su obra (conf. Di Iorio, J., "Nociones sobre la teoría general de las medidas cautelares", LL 1978-B-826; esta Sala, causa n° 9.334 del 26.6.92). De allí que para decretarlas no se requiera una prueba acabada de la procedencia del derecho invocado -extremo sólo definible en la sentencia final- (esta Sala, causas nº 7815/01 del 30-10-01 y 5236/91 del 29-09-92), ni el estudio exhaustivo de las relaciones que vinculan a las partes -cuya índole habrá de ser dilucidada con posterioridad-, sino tan sólo un examen prudente por medio del cual sea dado percibir en el peticionario un fumus bonis iuris.

Sentado lo expuesto cabe recordar que el actor inició la presente acción con medida cautelar a fin de que OSDE restableciera su afiliación (y la de su grupo familiar primario) y la cobertura de sus servicios médico-asistenciales, ello frente al cambio de plan por parte de la empresa demandada, con sustento en el falseamiento de su declaración jurada de ingreso con relación a una patología preexistente del Sr. S.C.M “un quiste epidermoide y tumor cerebral” (acreditado mediante la documental aportada en autos). Asimismo obra la Resolución 297/2020 de la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación mediante la cual se compele a OSDE a brindar cobertura prestacional al Sr. C.M.S y su grupo familiar, sin valor diferencial alguno en concepto de patologías preexistentes.

En efecto, según surge de las constancias del expediente, el actor se encontraba afiliado a la demandada desde el 1 de junio de 2019 hasta que el mes de diciembre de 2019, momento en que el amparista es operado de urgencia y luego de la intervención la empresa de medicina prepaga le comunica los degrada al plan 015, con fundamento en que había omitido declarar su real estado de salud, al momento de su ingreso.

En este orden de ideas, con respecto al carácter contractual del régimen de afiliación y de las disposiciones reglamentarias como así también el pretendido falseamiento de la declaración jurada de antecedentes de salud completada por el actor y que invoca la recurrente, no se puede soslayar -en el acotado margen de conocimiento propio del contexto cautelar en el que se examina la cuestión- que, no sólo no surge de la documental adjunta en la causa tal extremo, sino que, además obligaría a incursionar en un análisis exhaustivo de los términos en los cuales se anudó la relación contractual que vincula a las partes lo que resulta improcedente en el estrecho marco cognoscitivo propio de las medidas cautelares (cfr. esta Cámara, Sala de Feria, causas n ° 5.914/2002 del 30-7-02 y 6402/02 del 1-8-02; Sala I, doctrina causa n° 10.953/05 del 4-5-06), el cual recién se efectuará en oportunidad de decidir sobre el fondo de la cuestión.

Desde esta perspectiva, corresponde señalar, en este contexto cautelar, que no son atendibles los argumentos esgrimidos por el apelante para cuestionar la verosimilitud del derecho del actor, por cuanto los extremos invocados en el escrito de inicio y los elementos adjuntados, otorgan sustento suficiente al pedimiento cautelar impetrado. Es por lo que frente a esta situación es conveniente proceder a la reafiliación del Sr. C.M.S y su grupo familiar, quien posee “quiste epidermoide, tumor cerebral” y se halla bajo tratamiento, pues la falta de cobertura pondría en serio peligro su estado de salud, de modo de no alterar la situación, hasta que se decida la cuestión de fondo.

También concurre en la especie el peligro en la demora, configurado por la incertidumbre que apareja para el afiliado, y su familia, la posible falta de asistencia y cobertura de las prestaciones requeridas, con arreglo a las dolencias que sufre (cfr. documental aportada).

Los fundamentos hasta aquí expuestos en cuanto a la verosimilitud del derecho, las circunstancias invocadas por el actor, las constancias obrantes en la causa ya analizadas, la naturaleza del derecho que involucra la decisión de la demandada y el peligro en la demora, convencen al Tribunal de que, hasta tanto se decida la cuestión de fondo y mientras se mantengan las actuales condiciones, impresionan como más gravosas para el afiliado las consecuencias derivadas del rechazo de la cautelar solicitada, que para la demandada disponer su reincorporación (cfr. esta Cámara, Sala de Feria, causas n° 5.914/02 y 6402/02 citadas; esta Sala I, doctr. causa 6655/98 del 7-5-99; Sala II, causa 4840/97 del 13-11-97).

Respecto de la queja de OSDE en cuanto a la valorización de la cuota que deberá abonar la parte actora en concepto de “patología preexistente”, ello deberá ser dilucidado al momento de dictar la sentencia definitiva y con los elementos probatorios que surjan del proceso y no en el presente marco cautelar.

Por los fundamentos expuestos, SE RESUELVE: confirmar la resolución apelada en cuanto fue motivo de agravios, con costas a la vencida (art. 68 del CPCCN).

El doctor Eduardo Daniel Gottardi integra la Sala conforme a la resolución del Tribunal de Superintendencia de la Cámara n° 62 del 2 de abril de 2020.

Regístrese, notifíquese a las partes y a la Sra. Defensora Oficial y devuélvase.

 

Ricardo Gustavo Recondo

Guillermo Alberto Antelo

Eduardo Daniel Gottardi

 

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