Amparo De Salud Empresa De Medicina Prepaga Resolucion 201 2002 Enfermedad De Chron Suministro De Medicamento Cobertura Integral

JURISPRUDENCIA

 

 

 

Buenos Aires, 12 de noviembre de 2020.-

VISTO: El recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada a el 22.07.2020, (concedido en relación y con efecto devolutivo a fs. 86) contra la resolución del 20.07.2020, cuyo traslado fue contestado la contraria.

Vistas que fueron las presentes actuaciones por el señor Defensor Oficial, y

CONSIDERANDO:

I.- El señor juez hizo lugar a la medida cautelar impetrada en el escrito inicial y ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios que otorgara a F.N.M. la cobertura del 100% de la siguiente medicación: 1) HUMIRA (adaluminab/ampollas inyectables 40mg/0.4mg); 2) PENTASA (mesalazina/ granulado de liberación prologada) y 3) MODULEN (fórmula en polvo /presentación de 400grs.)” para el inmediato tratamiento prescripto por el médico tratante de la actora en atención a la enfermedad que padece “enfermedad de Chron”, hasta tanto se resuelva el fondo de la cuestión.

Contra esa decisión, apeló la demandada argumentado que no se hallan reunidos los requisitos de viabilidad para la concesión de la medida cautelar, y que no está obligada a otorgar la cobertura del medicamento “PENTASA” en un 100% pues –a su criterio- dicha droga se encuentra reconocida por la normativa vigente como medicación crónica reconociéndose el 70% de su valor; ni la fórmula en polvo MODULEN por tratarse de un suplemento alimentario que no está contemplada por la normativa vigente. Finalmente, refuerza su argumento sosteniendo que F.N.M no cuenta con certificado de discapacidad.

II.- En el sublite ha quedado acreditado que: 1) F.N.M. es afiliado a la demandada; 2) padece “enfermedad de Chron” por lo que su médico tratante le prescribió “HUMIRA (adaluminab/ampollas inyectables 40mg/0.4mg); PENTASA (mesalazina/ granulado de liberación prologada) y MODULEN (fórmula en polvo /presentación de 400grs.). (ver certificados médicos agregados a la causa).

La cuestión a dilucidar y que se encuentra controvertida es si se hallan reunidos los requisitos de verosimilitud en el derecho y peligro en la demora invocados y en consecuencia, si corresponde que la demandada brinde a F.N. la cobertura de los medicamentos requeridos en base a su enfermedad.

A los fines de decidir respecto del recurso de la demandada, cabe recordar que la verosimilitud del derecho, como requisito esencial para la procedencia de la medida cautelar, refiere a la posibilidad de que el derecho exista y no a una incontestable realidad, la cual sólo se logrará al agotarse el trámite (Corte Suprema Fallos: 306:2060; esta Sala, causa 10.578/05 del 09.12.2005 y sus citas).

Sentado lo expuesto, corresponde recordar que mediante el texto actualizado de la Resolución 201/2002 se impuso el deber de normativizar la utilización de aquellas prestaciones de alto costo correspondientes a patologías de baja incidencia a fin de garantizar su uso racional.

Con este lineamiento, si bien es cierto que entre los medicamentos indicados no se encuentra el relacionado con el tratamiento prescripto al actor, no se puede interpretar que la obligación de la entidad de medicina prepaga demandada se reduce a esa lista o únicamente se corresponde con la relativa a patologías crónicas. Ello es así pues porque la finalidad de las resoluciones anteriormente mencionadas, consiste en la de otorgar una cobertura total de los medicamentos de baja incidencia y alto costo; y por el otro, en el art. 28 de la ley 23.661 (aplicable a la demandada en virtud de lo dispuesto en la ley 24.754) se prevé la actualización de las prestaciones que se deberán otorgar obligatoriamente, lo cual es razonable con motivo del permanente avance tecnológico y científico en esta materia, máxime cuando en el art. 2 se establece que el seguro tendrá como objetivo fundamental proveer el otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible. (En tal sentido se ha pronunciado, la Corte Suprema de Justicia de la Nación, en los autos “Cambiaso Peres de Nealón, Celia María Ana y otros c/ Centro de Educación Médica e Investigaciones Médicas”, C.595.XLI, del 28.08.2007, cuya doctrina es aplicable a la cuestión sub examine).

Teniendo en cuenta dicho contexto normativo, no resulta menos importante que del certificado médico surge que F.N.M. fue diagnosticada en el mes de marzo de 2020 de “Enfermedad de Chron” y que en el mes de abril “...inició tratamiento biológico con excelente respuesta, remisión de síntomas y recupero de peso perdido (7 kg de 12kg que había perdido)”.

Bajo esas condiciones, las constancias incorporadas a la causa permiten sostener que la demandada deberá otorgar la cobertura del 100% de la medicación prescripta.

Por ello, SE RESUELVE: Confirmar la sentencia apelada en cuanto ha sido motivo de agravios. Las costas se imponen a la demandada vencida (art. 68, primer párrafo del Código Procesal).

El señor Juez Eduardo Daniel Gottardi integra la Sala conforme resolución del Tribunal de Superintendencia de la Cámara número 62 del corriente año.

Regístrese, notifíquese, publíquese y devuélvase.

 

Ricardo Gustavo Recondo

Guillermo Alberto Antelo

Eduardo Daniel Gottardi

 

  Correlaciones:

Cambiaso Péres de Nealón, Celia María Ana y otros c/Centro de Educación Médica e Investigaciones Médicas - Corte Sup. Just. Nac. - 28/08/2007 - Cita digital IUSJU255387B

 

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