Recibo civil provisorio por alquiler mensual con intereses ante pago moroso

Nº ... RECIBO PROVISORIO DE ALQUILER MENSUAL. RECIBÍ del señor ... (DNI. ...), la suma de PESOS ... ($...), en efectivo / cheque Nº ... c/Bco. ..., para imputar al abono del alquiler mensual del período ... de .., por locación de la finca ubicada en ..., correspondiendo $..., a intereses por pago fuera de termino. Librado en ...(lugar), el día ... del mes ...del año .. ...(firma y aclaración manuscrita de quien recibe) ...(nombre, apellido y DNI del locador y de quien firme por él)