AUTORIZACIONPARA CONDUCIR VEHICULO 

(Seráimportante para el Autorizante conservar Copia de este documento)

...Completar ... , documento de identidad Nº ... Completar ... , domiciliado en... Completar ... Nº ... Completar ... por la presente AUTORIZO al Sr. ...Completar ... , documento de identidad Nº ... Completar ... , Licencia deConductor ... Completar ... , domiciliado en ... Completar ... , a conducir elvehículo ... Completar ... de mi propiedad, Marca ... Completar ... , Modelo... Completar ... Color ... Completar ... Patente Nº ... Completar ... Motor Nº... Completar ... Chasis Nº ... Completar ... , bajo las siguientescondiciones: a) Ambito ... Completar ... (dentro delterritorio nacional, provincias, países, etc.) b) Horario ... Completar ... c)Funciones ... Completar ... d)Afectado a ... Completar ... e) Plazo: desde las... Completar ... horas del día ... Completar ... , a las ... Completar ...horas del día ... Completar ... el vehículo se encuentra asegurado por ...Completar ... , en ... Completar ... , resguardado por Póliza Nº ... Completar... vigente hasta las ... Completar ... horas del ... Completar ... Se entregala siguiente documentación del vehículo ... Completar ... Estado del vehículo... Completar ... kilometraje ... Completar ... El Autorizado asume laresponsabilidad civil derivada del uso del vehículo.

Firmas .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Enla Ciudad de ... Completar ... , a los ... Completar... días del mes de ... Completar ... de ... Completar ...