AUTORIZACION PARA CONDUCIR VEHICULO 

(Será importante para el Autorizante conservar Copia de este documento)

... Completar ... , documento de identidad Nº ... Completar ... , domiciliado en ... Completar ... Nº ... Completar ... por la presente AUTORIZO al Sr. ... Completar ... , documento de identidad Nº ... Completar ... , Licencia de Conductor ... Completar ... , domiciliado en ... Completar ... , a conducir el vehículo ... Completar ... de mi propiedad, Marca ... Completar ... , Modelo ... Completar ... Color ... Completar ... Patente Nº ... Completar ... Motor Nº ... Completar ... Chasis Nº ... Completar ... , bajo las siguientes condiciones: a) Ambito ... Completar ... (dentro del territorio nacional, provincias, países, etc.) b) Horario ... Completar ... c) Funciones ... Completar ... d)Afectado a ... Completar ... e) Plazo: desde las ... Completar ... horas del día ... Completar ... , a las ... Completar ... horas del día ... Completar ... el vehículo se encuentra asegurado por ... Completar ... , en ... Completar ... , resguardado por Póliza Nº ... Completar ... vigente hasta las ... Completar ... horas del ... Completar ... Se entrega la siguiente documentación del vehículo ... Completar ... Estado del vehículo ... Completar ... kilometraje ... Completar ... El Autorizado asume la responsabilidad civil derivada del uso del vehículo.

Firmas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

En la Ciudad de ... Completar ... , a los ... Completar ... días del mes de ... Completar ... de ... Completar ...