En la ciudad de………. A los……….. Días del mes de………. De 20……… en mi carácter de Notario Público, Dr.………. Con registro Nº……… y en uso de las atribuciones que me confieren las leyes y reglamentos vigentes, certifico:

1. Que las firmas que anteceden han sido puestas en mi presencia por el señor……….. y la señora……….. con DNI Nº………… y Nº…………. ambos domiciliados en………. De esta ciudad, a quienes manifiesto conocer.

2. El matrimonio manifiesta actuar por sí, en carácter de representantes legales de su hijo menor de edad. Señor………. Nacido el………. Del mes de……….. de 20……… (acta Nº……… tomo…….. sección……… libreta de familia……….. expedida por la Municipalidad de……….

En 20……….)

3. La certificación se formaliza simultáneamente por medio de acta………. Libro………. Registro………. Interno……….

Sello