Ciudad de _____, __ de ________ de 20__

Al Sr. Director General de la
Dirección General de Justicia, Registro y Mediación
A cargo del Registro de Deudores/as Alimentarios/as Morosos/as
de la Ciudad de ___
Dr/a. ___
S / D

Tengo el agrado de dirigirme a usted en los autos caratulados “_____ c/_____ s/ Alimentos”, (Expte N° __), que tramita por ante el Juzgado Nº __, a cargo del/a Dr./a. ____, Secretaría N°__ a cargo del/a Dr./a __, sito en la calle ____, piso __, de la Ciudad de __, a fin de que se sirvan tomar debida nota en el Registro a su cargo, que el Sr./a.______, DNI _____, con domicilio en ____, hijo de ____ y de ____; nacido el __/__/____, estado Civil ___; de nacionalidad ____ y profesión _____; es deudor/a moroso/a de sus obligaciones alimentarias.
El auto que ordena la medida, en su parte pertinente dice: “______. Juez”.
Se autoriza al diligenciamiento del presente al Dr./a. ____

Saludo a usted muy atentamente.