Recibí conforme del Sr. ______, DNI _____, el automóvil dominio ____, marca ____, tipo ____ modelo ____, motor marca ____, número motor _____, marca chasis _____, número chasis _______, año de fabricación _____, color ____, en el estado en que se encuentra, haciéndome responsable civil y criminalmente, a partir de la fecha y hora más abajo indicadas por cualquier accidente, daño o perjuicio que pudiera ocasionar el automóvil referido. El comprador se compromete a efectuar la transferencia de dominio, dentro de los __ días de la fecha aquí consignada. Una vez transcurrido dicho plazo, la firma vendedora no se responsabiliza por los inconvenientes que pudieran surgir.

Lugar, fecha y hora _______

Apellido y nombre [de la persona que recibe el automotor] _______

DNI [de la persona que recibe el automotor] ________

Domicilio [de la persona que recibe el automotor] ________

Localidad y Provincia _________________

Teléfono [de la persona que recibe el automotor] (código de área + número) ________