Señor Juez: (Nombre y apellido), actualmente a disposición de su Juzgado y alojado en la unidad nº _ _ _ del Servicio Penitenciario Federal, en la causa nº--- me dirijo a Ud. a fin de solicitarle tenga a bien disponer que el cumplimiento de mi condena, la que es inferior a seis meses, sea en mi domicilio, sito en --------, en virtud de ser una persona mayor de sesenta años o valetudinaria (colocar el caso que corresponda). Ello conforme lo establece el artículo 10 del C.P..

PROVEER DE CONFORMIDAD. SERA JUSTICIA Firma