Lugar y Fecha:______________________________________________ Señor Gerente del Banco Hipotecario S.A S / D Número Hipotecario: Sucursal: Fecha de solicitud: El que suscribe ……......................................................................…………………., con D.N.I./C.I./L.E (tachar lo que no corresponda) N ° ..........…........….....……………….., teléfono ............................................ se dirige a Ustedes, con motivo de la cancelación total del préstamo hipotecario número............................................., realizada el ......./......../...... , con el fin de solicitar la liberación del gravamen hipotecario ante el Registro de la Propiedad Inmueble correspondiente. Asimismo y en caso de corresponder, se requiere se levante/mantenga la cláusula de inembargabilidad (tachar lo que no corresponda)

Sin otro particular, saludo a Ud. Atentamente.- ____________________ ______________

Firma del solicitante Aclaración ADMINISTRADOR : (______________________________) - Banco ORIGINANTE : (_________________________________) - Banco FECHA DE PAGO : …./…./…. FECHA DE REMESA : …./…./.… NUMERO HIPOTECARIO : ………………..……………………………….………. NOMBRE DEL DEUDOR : ………………………………….....................……........ FIRMA FUNCIONARIO INTERVINIENTE …………………………………………………..