[apellido de la persona afectada], [nombre completo] – s/ internación involuntaria urgente (arts. 20 y ss. ley 26.657 – riesgo inminente para sí – adulto mayor en situación de vulnerabilidad)

Señor Juez: Nos presentamos ante V.S., en representación de [Nombre y Apellido del solicitante, DNI, domicilio, relación con la persona afectada, e.g., hijo/a, familiar directo], con domicilio real en [dirección completa], constituyendo domicilio procesal en [dirección en la jurisdicción del juzgado], y correo electrónico [email], a fin de solicitar la …

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