AL SEÑOR JUEZ FEDERAL DE [CIUDAD O JURISDICCIÓN CORRESPONDIENTE] S/D [NOMBRE COMPLETO DEL SOLICITANTE], de nacionalidad [NACIONALIDAD DE ORIGEN], [ESTADO CIVIL], [PROFESIÓN U OCUPACIÓN], mayor de edad, con domicilio real en [DIRECCIÓN COMPLETA, CIUDAD Y PROVINCIA], y constituyendo domicilio procesal en [DIRECCIÓN PROCESAL, SI CORRESPONDE], me presento ante V.S. y …
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