Dominio Nº ... Completar ... (Lugar y fecha) ... Completar ...
Señor Jefe del Registro Seccional de
Propiedad del Automotor de
... Completar ...
... Completar ... (Apellido y Nombre del titular)
Que acredita su identidad con Documento ... Completar ... , domiciliado en la Calle ... Completar ... Nº ... Completar ..., sobre el Automotor Marca ... Completar ... Tipo ... Completar ... Modelo ... Completar ... Carrocería Nº ... Completar ... Serie ... Completar ... con Motor Marca ... Completar ... Nº ... Completar ... Serie ... Completar ... solicita se le certifique el Estado de Dominio del vehículo descripto precedentemente, a los efectos que determina el artículo 16ª del Decreto Ley 6.582/58.
Saludo al Señor Jefe muy atentamente.
. . . . . . . . . . . . . (Firma del titular del Dominio).
Reservado para el Registro Seccional:
Certifico que en el día de la fecha se ha expedido el Estado de Dominio del vehículo a que se refiere la presente solicitud.
Lugar y fecha ... Completar ...
(Sello del Registro) ........................... Firma y sello del Jefe del Registro.
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