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Ciudad de _______, __ de _______ de ____
Se le envía la presente en carácter de apoderado del Sr. _____ , manifestando que dicho poder me ha sido otorgado con fecha __/__/____ ante el escribano ____. Declaro bajo juramento que el mismo se encuentra plenamente vigente en todas sus partes.
Se le notifica que a partir de la fecha queda revocado en forma absoluta y definitiva cualquier tipo de poder, ya sea de administración, de disposición o de cualquier tipo de autorización o mandato otorgado a su favor por parte del Sr_____.
Intimando a Ud. a no realizar cualquier tipo de acto en nombre o representación de mi poderdante.
Queda Ud. notificado
