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JURISPRUDENCIAAcción de amparo. Reafiliación en obra social
En el marco de un amparo, se confirma la resolución que ordenó a la Obra Social de Personal del Turf (O.S.P.A.T.) que proceda a la afiliación del actor y de su grupo familiar y oportunamente le brinde cobertura integral de los tratamientos y prestaciones farmacológicas y médico asistenciales indicadas por sus médicos.
Salta, 22 de abril de 2016.
Y VISTO:
El recurso de apelación interpuesto a fs. 123/130; y
CONSIDERANDO:
I. Que vienen las presentes actuaciones en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada en contra del pronunciamiento de fecha 23 de setiembre de 2015 por el cual el Juez de la instancia anterior resolvió hacer lugar al amparo y, en consecuencia, ordenó a la Obra Social de Personal del Turf (O.S.P.A.T.) que proceda a la afiliación del Sr. José Antonio Latorre y de su grupo familiar y oportunamente le brinde cobertura integral de los tratamientos y prestaciones farmacológicas y médico asistenciales indicadas por sus médicos.
Para así resolver, el a quo tuvo en cuenta, en lo sustancial, que mientras el actor solicitó que la demandada vuelva a afiliarlo junto a su esposa y le brinde la cobertura integral, OSPAT fundamenta su negativa en que el accionante al haber obtenido su jubilación sería afiliado del PAMI, por lo que es dicho Ente quien debe otorgar las prestaciones médicas, atento la falta de opción por otra obra social.
Bajo ese marco consideró seguidamente, que el actor aseguró que una vez anoticiado de su baja inició una serie de reclamos con el fin de lograr su reafiliación, acompañando la recepción por parte de la demandada con fecha 07/05/2015 del formulario de notificación de acuerdo de prestaciones, fotocopia de detalle de liquidación de la prestación, fotocopia del DNI del actor y de su cónyuge, fotocopia del certificado de discapacidad de ella, fotocopia de la constancia de baja del PAMI y dos formularios de aceptación de obra social, por lo que bajo las premisas dadas por la Corte Suprema de Justicia de la Nación en el precedente de Fallos: 324:1550 concluyó que el accionar de la OSPAT resultaba arbitrario ordenándole -como se adelantó- proceda a afiliar al actor y a su grupo familiar.
II. Que la recurrente expresó su disconformidad señalando que el magistrado hizo lugar a la demanda sin detenerse a analizar que resulta improcedente, ya que el actor no era afiliado ni beneficiario de O.S.P.A.T. en razón de haber obtenido su beneficio jubilatorio, contando con el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP – PAMI) como Agente de Seguro de Salud. Dijo que esto es así ya que la ANSeS concedió al actor su jubilación lo que, sostuvo, es determinante para la resolución negativa del presente amparo ya que al contar el Sr. Latorre con dicho beneficio, la OSPAT no continuó brindándole cobertura asistencial porque dejó de percibir los aportes correspondientes en tanto fueron destinados al PAMI.
Hizo hincapié en que con la sentencia se lo obliga a realizar el alta de afiliación del actor y su grupo familiar en violación a los plazos establecidos por la legislación que regulan el ejercicio de opción de cambio de obra social, en tanto aquélla se habrían producido recién el 1 de noviembre de 2015, conforme el comprobante emitido por ANSeS como fecha en que se produjo la transferencia de la cotización del amparista desde PAMI hacia OSPAT, lo cual constituyen el vínculo fundante entre el afiliado y la obra social.
Sostuvo que el perjuicio apuntado recientemente, se extiende más aún en tanto la sentencia amplia dicha obligación al grupo familiar del actor, debiendo incorporar a su cónyuge y a su hija, sin atenerse al procedimiento legal y reglamentario establecido.
Apuntó que todo ello provoca un desfinanciamiento irregular del patrimonio común de los afiliados integrantes de OSPAT, al imponer una cobertura improcedente en tanto hasta el 31 de octubre de 2015 tanto él como su grupo familiar pertenecían al PAMI.
Por último, reprochó la imposición de costas a su parte, en tanto el objeto principal del amparo fue receptado y oportunamente cumplido por su parte.
A fs. 138 se dio por decaído el derecho que asistía a la actora de contestar los agravios de su contraria.
El Fiscal General ante esta Cámara se expidió por la admisión del recurso interpuesto por la accionada propiciando se revoque la sentencia (fs. 140/142).
III. Que en lo que aquí resulta conducente para resolver la cuestión planteada, cabe destacar que el actor manifestó al interponer la acción de amparo que en el mes de enero de 2015 se le concedió el beneficio previsional por invalidez (confr. fs. 17/18), habiendo pasado al PAMI sin haber sido notificado de la baja producida en OSPAT, de lo que recién tomó conocimiento en el mes de abril al solicitar la cobertura de medicamentos para la patología que lo aqueja, acompañando en dicha oportunidad la constancia de la presentación ante OSPAT de fecha 07/05/2015 del formulario de afiliación tanto del señor Latorre como de su cónyuge (confr. fs. 24/30). Por su parte, al contestar el informe circunstanciado, la obra social demandada sostuvo que el actor no había ejercido la opción al momento de obtener el beneficio jubilatorio, lo que produjo su traspaso al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados.
Bajo ese marco fáctico, preciso es destacar que el art. 16 de la ley 19.032 estableció que los jubilados que estuvieran comprendidos en cualquiera de las obras sociales mencionadas en el art. 1 de la ley 18.610 podían mantener su afiliación a aquéllas, pudiendo optar por incorporarse al régimen allí establecido cesando, en ese caso, las obligaciones de las obras sociales a las que se encontraban afiliados, disposición legal que fue interpretada por el Máximo Tribunal -tal como lo explicitó el Juez de la instancia anterior en su resolutorio- en el precedente de Fallos: 324:1550 al sostener que la creación del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados “no importó un pase automático de los pasivos a ese organismo, en tanto el art. 16 conservó la afiliación obligatoria a la obra social correspondiente al servicio prestado en actividad…, a menos que aquéllos optaran por recibir la atención del Instituto” (el resaltado no forma parte del original), principio que fue mantenido por las leyes 23.660 y 23.661, disponiendo que los aportes debían ser deducidos de los haberes previsionales y transferidos a la orden del respectivo prestador asistencial.
Bajo ese marco, precisó el Tribunal Cimero que “en tanto la decisión de cambiar la cobertura a favor del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados tenía carácter facultativo y requería una manifestación inequívoca de los afiliados que alcanzaran la jubilación…,[ la norma apuntada] no autoriza a presumir renuncia tácita del jubilado al servicio de salud que lo amparaba, por lo que la ausencia de constancias acerca de esa opción obsta a tener por válida la transferencia producida sin expresa voluntad en tal sentido (el resaltado se ha añadido).
Dicho criterio fue ratificado más recientemente por la Corte Suprema en la causa “M.M.O. y otro c/Unión Personal s/amparo” del 11 de marzo de 2014, donde expuso que frente a una persona que se encuentra comprendida en el esquema del art. 16 de la ley 19.032, debe mantenerse la afiliación a la obra social de procedencia, salvo que opte por pasar a la esfera del INSSJP, por lo que si no existe acreditación de tal extremo, “la negativa al restablecimiento de la afiliación de la amparista como beneficiaria de la obra social… no encuentra sustento en el marco regulatorio respectivo”.
Lo expuesto precedentemente, debe ser aplicado en el caso aquí tratado en la medida en que, como se dijo, la demandada no acreditó que el señor Latorre haya expresado su voluntad de traspaso al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados luego de obtener su beneficio jubilatorio, sin que cambie la solución lo sostenido por la accionada en el sentido de que el actor no cumplió los requisitos indispensables para obtener nuevamente el alta en OSPAT, en la medida en que fue por la inobservancia de las normas apuntadas que el actor se vio en la necesidad de instar la reafiliación presentando la documentación pertinente el 7/05/2015 (ver fs. 24).
IV.- Que no obstante que lo precedentemente expuesto bastaría para desestimar el recurso articulado, cabe destacar que resulta correcta la decisión del a quo de ordenar la cobertura del aquí actor pues conforme surge de la documentación acompañada y agregada a fs. 23/30, su voluntad de mantener la afiliación de él y de su cónyuge a OSPAT, fue comunicada a la Obra Social en la oportunidad señalada en el párrafo anterior.
V. Que en relación al reproche efectuado por la demandada por la supuesta inclusión de María Ximena Latorre -hija del amparista- en el grupo familiar, el agravio carece de sustento en la medida en que ello no ha sido pedido en el expediente, no fue incluida por el a quo en la sentencia, ni surge de la constancia de la causa que se encuentre en el “grupo familiar y adherentes”.
VI. Que en cuanto al grado de cobertura cabe precisar que deberá tenerse en cuenta la condición de salud en la que se encuentran ambos cónyuges, con la consecuente protección de las normas aplicables en tales casos.
Por último, no cabe modificar la imposición de costas dispuesta en la sentencia, en tanto al haber prosperado la pretensión del actor, aquéllas fueron impuestas por el principio objetivo de la derrota en juicio del que no cabe apartarse sino cuando concurran razones suficientes que lo justifiquen.
VII. No obstante desestimarse el recurso, no corresponde la imposición de costas en esta instancia al no haber mediado actividad de la contraria (art. 68, segundo párrafo, del CPCCN).
Por lo que, se
RESUELVE:
I. DESESTIMAR el recurso interpuesto a fs. 123/130 y, en consecuencia, CONFIRMAR la sentencia del 23 de setiembre de 2015 de fs. 114/120, con los alcances que surgen de los considerandos. Sin costas.
II. REGISTRESE, notifíquese, publíquese en los términos de las acordadas CSJN 15 y 24 de 2013 y oportunamente devuélvanse.
Fdo. Dres. Rabbi-Baldi Cabanillas-Solá- Castellanos-Jueces de Cámara- Ante mi: María Inés De Simone-Secretaria.
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