Señor Juez:
………………………………………, con domicilio en……………………..de esta ciudad (teléfono fijo…………………, celular…………………………………., correo electrónico………………………………………………………), constituyendo domicilio físico en…………………………………..y electrónico………………………………., con el patrocinio letrado del doctor…………………………………………………………., (matrícula……………..teléfono fijo……… celular………………………………………., correo electrónico…………………………………………………..) a V.S. digo:
I. Objeto. Legitimación.
Que en mi carácter de (madre, padre, hermano, hermana, hijo, hija, otro parentesco, administrador del consorcio, conviviente, vecino, afectado) y de conformidad con lo dispuesto por los arts. 41 y 42 del Código Civil y Comercial de la Nación vengo a solicitar se decrete la inmediata evaluación y en su caso internación y tratamiento psiquiátrico involuntario de……………………….., DNI………, con domicilio/residencia actual en……………………...Teléfono……………………… Debido a la urgencia de esta presentación con carácter cautelar pido que se tenga por afirmada mi legitimación/personería bajo juramento y responsabilidad y que se me otorgue eventualmente un plazo para acompañar las constancias documentales respectivas (partidas y/o libreta).
II. Hechos.
Que……………………,padece de una patología mental evidente, que lo ha llevado a adoptar conductas de claro riesgo para sí y para otras personas. No tiene conciencia de su enfermedad y se niega a recibir voluntariamente tratamiento médico psiquiátrico.
En los últimos tiempos se han sucedido diversos comportamientos que son un claro indicador de su falta de salud mental. Por ejemplo……………………………….
En cuanto a su familia……………………………..(explicar por qué el que hace la denuncia es el único que puede hacerlo o el que está en mejores condiciones).
III. Obra social.
A los fines que correspondieran informo que…………………se encuentra/encontraría afiliado a la obra social…………………………con el número………………………..(no dispone de obra social), por lo que en su caso solicito que la internación se lleve a cabo en el establecimiento que determine la obra social a la que pertenece.
IV. Petitorio.
Sin perjuicio de las facultades de V.S. y en su caso del Defensor de Menores e Incapaces, solicito que se ordene la evaluación de………………………………...en el lugar en el que se encuentra, mediante la concurrencia al lugar y realización de un informe de dos médicos psiquiatras o legistas, quienes deberán establecer si padece de una patología que requiera internación involuntaria en los términos de los arts, 14, 20, 21 y siguientes de la ley 26.657, y en caso afirmativo proceder a la inmediata internación para tratamiento, quedando facultados al uso de la fuerza pública en caso necesario. A ese fin pido se expida fotocopia certificada del auto que lo ordena para ser presentado ante la autoridad de coordinación para internaciones psiquiátricas, Policía, Obra Social y Establecimiento Hospitalario, autorizándose el allanamiento de domicilio, violentar cerraduras y uso de cerrajero, autorizándose al suscripto y/o mi letrado para el diligenciamiento y para precisar lugar de realización de la diligencia. Para el caso de que el paciente no requiera un tratamiento mediante internación involuntaria los profesionales del equipo deberán indicar los términos y condiciones para un tratamiento ambulatorio.
Proveer de conformidad
SERA JUSTICIA
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