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JURISPRUDENCIADerecho a la salud. Discapacitados. Empresa de medicina prepaga. Cobertura médica
Se mantiene la sentencia que hizo lugar a la medida cautelar impetrada por los padres del menor discapacitado, ordenando a la empresa de medicina prepaga otorgar al niño la cobertura de las prestaciones de: a) terapia ocupacional, b) tratamiento psicológico, y c) tratamiento psicopedagógico cognitivo conductual.
Buenos Aires, 05 de abril de 2016.-
VISTO: el recurso de apelación interpuesto por la demandada a fs. 54/vta., -fundado a fs. 64/71 vta. y contestado por la parte actora a fs. 84/88 y por la Sra. Defensora Pública Oficial con el dictamen de fs. 90/vta. – contra la resolución de fs. 42/43; y
CONSIDERANDO:
1) Que el magistrado de la anterior instancia hizo lugar a la medida cautelar impetrada por los padres del menor -J. C. M.-, en representación de aquél, ordenando a la sociedad anónima accionada -OMINT S.A.- otorgar al niño la cobertura de las prestaciones de: a) terapia ocupacional; b) tratamiento psicológico y c) tratamiento psicopedagógico cognitivo conductual, de acuerdo a las indicaciones de su médico tratante doctor Christian Plebst (conf. fs. 14/19) y hasta tanto se dicte sentencia definitiva.
2.1) Esa decisión motivó el recurso de la demandada, que ante todo señaló la ausencia de fundamentación suficiente en la resolución dictada. Aludió -de manera preliminar- al contrato celebrado entre las partes; la calidad de los prestadores contratados por su parte y el sistema de salud de medicina prepaga.
Expresó, principalmente, que el niño J. C. ingresó al Programa de Discapacidad con fecha 26 de marzo de 2015 con diagnóstico de Trastorno Generalizado de Desarrollo y que, desde entonces, accede a todas las prestaciones. Mas aclaró que -desde su ingreso- la familia del menor solicitó la cobertura de diversas prestaciones con profesionales ajenos a OMINT S.A. Sostuvo que en diversas oportunidades la emplazada les indicó a los padres del beneficiario que debían concurrir ante el Equipo Interdisciplinario para que se evaluaran las necesidades de aquél. Y agregó que como dicha circunstancia no satisfizo el requerimiento de los actores iniciaron la presente acción. Resaltó que la empresa no ha negado la cobertura pretendida sino que le ha indicado a la actora los requerimientos que debía cumplir para obtener la autorización en cuestión.
Arguyó que lo que pretende la parte actora – la cobertura de la prestación con profesionales ajenos a su cartilla- no resulta concordante con lo establecido por el art. 6 de la Ley Nro. 24.901.
Finalmente, describió los diversos sistemas de medicina prepaga y la incidencia de la medida cautelar dentro de aquél.
2.2) Conferido el traslado pertinente, fue contestado por la parte emplazante a fs. 84/88 y por la Defensora Pública Oficial mediante el dictamen de fs. 90/vta.
3) Que en el sub examine, la parte emplazada cuestiona su obligación de brindar cautelarmente la cobertura de las prestaciones de terapia ocupacional; tratamiento psicológico y tratamiento psicopedagógico cognitivo conductual con profesionales ajenos su cartilla.
4) Que buena parte de los argumentos expuestos en el recurso de la empresa de medicina prepaga demandada, a los efectos de cuestionar la procedencia de la medida precautoria, se relacionan directamente con el aspecto sustancial del conflicto, de modo que su examen no es procedente en el estado actual de la causa, ya que su adecuado tratamiento rebasa los limitados márgenes cognitivos propios del instituto cautelar.
Además, algunos de los extremos invocados por la demandada en su memorial de agravios requieren de la sustanciación de la prueba, la que deberá aportarse en el momento procesal oportuno.
Así las cosas, en los términos en los cuales la cuestión ha quedado planteada, es dable puntualizar que la fundabilidad de la pretensión cautelar no depende de un conocimiento exhaustivo y profundo de la materia controvertida en el proceso principal, sino del análisis de su mera probabilidad acerca de la existencia del derecho invocado. Ello permite que el juzgador se expida sin necesidad de efectuar un estudio concluyente y categórico de las distintas circunstancias de la relación jurídica involucrada (confr. C.S., Fallos: 314:711), mediante una limitada y razonable aproximación al tema de fondo, concorde con el estrecho marco de conocimiento y la finalidad provisional que son propios de las medidas cautelares (confr. esta Sala, causa 19.392/95 del 30.5.95, entre otras).
En este orden de ideas, la verosimilitud del derecho se refiere a la posibilidad de que el derecho exista y no a una incontestable realidad, la cual sólo se logrará al agotarse el trámite (confr. Fenochietto- Arazi, “Código Procesal Comentado”, t.I, pág. 742).
Que a ello cabe añadir que esta Sala ha resuelto (causas nro. 1346/11 del 13.4.12 y 9122/2011 del 26.12.12, entre otras) que la queja enderezada a controvertir la verosimilitud del derecho invocado por el pretensor, no puede ser adecuadamente examinada cuando dicho planteo entronca en forma directa con la cuestión sustancial, o sea con la existencia misma de la obligación cuyo cumplimiento reclama el demandante.
5) Plantea la empresa de medicina prepaga que el artículo 6 de la ley 24.901 establece -como principio general- que las prestaciones básicas a los afiliados con discapacidad serán brindadas mediante servicios propios o contratados por los entes asistenciales, por lo que el requerimiento de los padres del menor J. C. excede el marco a lo que estaría legalmente obligada.
Si bien aquello resulta acertado, no es menos cierto que la misma ley contempla la atención por especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales contratados, cuando su intervención sea imprescindible debido a las características específicas de la patología del paciente, o cuando así lo determinen las acciones de evaluación y orientación que, de acuerdo con el texto legal, se encuentran a cargo de un equipo interdisciplinario (arts. 39 y 11 de la ley 24.901).
Este Tribunal no puede soslayar que -prima facie- la empresa de medicina prepaga accionada habría comunicado a los progenitores del menor J. C. que -para acceder a las prestaciones pretendidas- el niño debía ser evaluado por un equipo interdisciplinario de su representada-API- y una vez cumplida dicha instancia los padres serían orientados respecto de las prestaciones que el niño requeriría (cfr. fs. 5).
Ahora bien, dicho ofrecimiento genérico, inespecífico, indeterminado e impreciso de la demandada de llevar adelante la evaluación interdisciplinaria y brindar asesoramiento a los padres del menor acerca de las prestaciones que J.C. necesita, no es suficiente para asegurar en forma inmediata la salud del menor.
Cabe resaltar que esta Sala ha señalado, en las causas nros. 4933/2012 del 29.4.13; 238/13 del 6.9.13; 4193/13 del 7.2.14; 6730/13 del 31.3.14; 2270/15 del 10.12.15; 3395/14 del 26.2.16 y 259/15 del 9.3.16, entre muchas otras, que la falta de intervención del equipo interdisciplinario no constituye un obstáculo para la procedencia de la medida cautelar dispuesta en autos, que procura satisfacer las necesidades actuales de una persona, menor de edad, con necesidades especiales.
En efecto, la mera circunstancia de que tales acciones no hayan sido llevadas a cabo aún no puede ser un óbice a la decisión del juzgador cuando no se cuenta con elementos concretos que desvirtúen lo que surge de las probanzas actualmente incorporadas a la causa (cfr. esta Sala, causas nros. 4933/12 y 238/13, citadas ut-supra).
6) Hasta el momento, lo único acreditado en auto es la indicación de los tratamientos por el médico psiquiatra que atiende al niño, doctor Christian Plebst, de cuyo informe agregado a estos obrados a fs. 14/15, surge que el niño J. C. padece de Trastorno Generalizado de Desarrollo No Especificado que le genera una discapacidad mental, lo que permite considerar -inicialmente- la necesidad del tratamiento indicado por el galeno que lleva adelante el tratamiento del menor y resulta ser el responsable de aquél. Por otra parte, no existe en autos -hasta el momento- ningún elemento probatorio que desvirtúe las indicaciones médicas prescriptas al beneficiario por el profesional.
Así, la índole de la respuesta brindada por OMINT S.A., en el examen propio del limitado marco cognitivo de una medida cautelar, no luce como adecuada y suficiente, puesto que tal como dispone el artículo 11 de la Ley Nro. 24.901, las personas con necesidades especiales afiliadas a obras sociales accederán a través de aquellas -por medio de equipos interdisciplinarios capacitados a tales efectos- a acciones de evaluación y orientación individual, familiar y grupal, programas preventivo- promocionales de carácter comunitario, y todas aquellas acciones que favorezcan la integración social de las personas con discapacidad y su inserción en el sistema de prestaciones básicas.
Por otra parte, el art. 12 del mismo ordenamiento legal, establece que cuando un beneficiario presente evidentes signos de detención o estancamiento en su cuadro general evolutivo, en los aspectos terapéuticos, educativos o rehabilitatorios, y se encuentre en una situación de cronicidad, el equipo interdisciplinario deberá orientarlo invariablemente hacia otro tipo de servicio acorde con sus actuales posibilidades. Asimismo, cuando la persona con discapacidad presenta signos de evolución favorable, deberá orientarse a un servicio que contemple su superación.
Mas no existe en el “sub examine” constancia alguna de que la entidad cautelada hubiera llevado a cabo -hasta la fecha- una acción específica del equipo interdisciplinario a fin de evaluar y orientar al menor y su familia (art.11 y 12 de la ley 24.901).
7) Por otra parte, es preciso señalar que la conducta de la entidad emplazada no se ajusta al criterio que la Corte Suprema -al hacer propios los fundamentos expuestos por la Procuradora Fiscal en el la causa “R., D. y otros c/ Obra Social del Personal de la Sanidad s/ amparo”, R.104.XVLII, del 27-11-12- estableció con relación a la carga de la prueba en este tipo de conflictos, pues aquella no invocó, ni mucho menos acreditó que el tratamiento prescripto al menor por el médico que lo atiende no garantice la atención de la salud del beneficiario según la complejidad y particularidades de su caso (cfr. esta Sala, causa nro. 1488.14 del 10.12.14).
No se pueden desconocer las directrices tuitivas impuestas por el régimen de la Ley nro. 24.901, cuya amplitud en las prestaciones previstas son concordes con su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con capacidades diferentes.
8) En tales condiciones, ponderando los superiores intereses del niño y teniendo en cuenta que el juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la solución final de la controversia, cabe concluir que denegar la medida cautelar dispuesta por el “a quo” puede ocasionar el agravamiento de las condiciones de vida de J. C., por lo que confirmar la precautoria es la solución que, de acuerdo con lo indicado por los médicos tratantes mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de un niño con capacidades disminuidas (C.S., Fallos:302:1284)- reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos, el art. 12, ap. D, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales y art. 24, inciso 1º de la Convención de los derechos del Niño aprobada por Ley 23.849), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional).
Especialmente, teniendo en cuenta la obligación por parte de los magistrados de garantizar el pleno goce y ejercicio de los derechos reconocidos por la Constitución y por los tratados internacionales vigentes sobre derechos humanos, en particular, respecto de los niños, las mujeres, los ancianos y las personas con discapacidad, (Art. 75, inc. 23, de la Constitución Nacional), dos situaciones en las que se encuentra el beneficiario: menor de edad -que cuenta a la fecha con 4 años de edad- y presenta sus capacidades disminuidas (hipoacusia bilateral, de grado severo a profundo según certificado en copia de fs. 5).
En ese sentido, no deviene ocioso recordar que el Alto Tribunal ha sostenido que “…los discapacitados, a más de la especial atención que merecen de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la sociedad toda, siendo que la consideración primordial del interés del incapaz, viene tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de estos casos…” (C.S., Fallos: 322:2701 y 324:122).
Conforme lo precedentemente expuesto, es claro que los agravios de la demandada deben ser rechazados. Sin perjuicio de ello, es preciso hacer saber a las partes que deberá llevarse adelante -a cargo de la demandada- la evaluación interdisciplinaria prevista en el art. 11 de la ley 24.901 a los efectos de encuadrar la situación del caso en las disposiciones de esa normativa (confr. esta Sala, doctr. de las causas 5036/12 del 19.10.12; 4330/12 del 27.9.13, 559/14 del 4.7.14 y 3086/14 del 17.3.15, 31/15 del 5.6.15; 7080/14 del 25.9.15; entre otras) y sin que la parte actora pueda obstaculizar o negarse a dicha evaluación.
9) A mayor abundamiento, cabe agregar que las decisiones sobre medidas cautelares no causan estado, ni son definitivas, ni preclusivas, pueden reverse siempre que se aporten nuevos elementos. En general, tienen carácter eminentemente mutable, de manera que la resolución que recae sobre ellas de acuerdo con las particularidades de cada caso es siempre provisional (confr. esta Sala, doctr. causa 7115/2002 del 10.12.02; entre muchas otras). Por ende, éstas se dictan sin perjuicio de lo que se pudiera decidir en el futuro ante la existencia de nuevas probanzas, dado el carácter mutable propio de las medidas precautorias. (arts. 202 y 203 del CPCCN).
Por todo lo expuesto, recordando que los jueces no están obligados a tratar todos los argumentos articulados por las partes, sino únicamente aquellos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (CSJN, Fallos: 276:132; 280:320; 303:2088; 304:819; 305:537 y 307:1121, entre otros), el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución de fs. 42/43, con lo precisado en el considerando 8) “in fine”.
Las costas de Alzada se imponen en el orden causado en atención a las especiales circunstancias del caso y a la forma en que se resuelve (arts. 69 y 68, segundo párrafo del Código Procesal).
Difiérase la regulación de los honorarios para el momento en que se dicte la sentencia definitiva.
Regístrese, notifíquese -a la Sra. Defensora Oficial en su público despacho- y devuélvase a primera instancia.
RICARDO VÍCTOR GUARINONI
ALFREDO SILVERIO GUSMAN
GRACIELA MEDINA
008943E
