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JURISPRUDENCIADerecho a la salud. Cobertura de medicamentos. Empresa de medicina prepaga. Medidas cautelares
Se mantiene la resolución que ordenó cautelarmente a la empresa de medicina prepaga otorgar al actor cobertura total para el medicamento reclamado, con arreglo a la forma y frecuencia establecidas por el profesional médico interviniente en el caso.
Buenos Aires, 4 de septiembre de 2015.- ER
VISTOS: los recursos de apelación interpuestos a fs. 236/237 y 239 -fundados mediante los escritos de fs. 251/267 y 269/272, cuyos traslados no fueron replicados- contra la resolución de fs. 214/215; y
CONSIDERANDO:
1) Que el señor juez hizo lugar a la medida cautelar impetrada, ordenando a la Obra Social de Directivos y Empresarios Pequeños y Medianos (en adelante, OSDEPYM) y a Omint S.A. de Servicios (en lo sucesivo, Omint) a arbitrar los medios necesarios para otorgar al actor cobertura total para el medicamento reclamado, con arreglo a la forma y frecuencia establecidas por el profesional médico interviniente en el caso, hasta tanto se dicte sentencia definitiva en autos.
Ambas codemandadas apelaron ese pronunciamiento. Omint invocó la carencia de fundamentos de la decisión, y sobre esa base planteó su nulidad. Destacó que para acreditar la verosimilitud del derecho debió haberse demostrado que, prima facie, se encuentra obligada a brindar la prestación que se reclama. No obstante, prosiguió, el magistrado sólo se refirió a la existencia de la enfermedad y a la posibilidad de que el medicamento en cuestión pueda servir para su tratamiento. Por otra parte, puso de relieve que no se había corrido traslado del informe del Cuerpo Médico Forense, de modo que las partes no tuvieron ocasión de objetarlo. Controvirtió también lo relativo al peligro en la demora y enfatizó que las disposiciones legales y reglamentarias que rigen la materia no prevén la cobertura solicitada. Invocó el carácter experimental que tiene el tratamiento indicado al actor, con las consecuencias que se siguen de ello, y sostuvo que no ha existido un incumplimiento de sus obligaciones ni se fijó una contracautela adecuada.
A su turno, OSDEPYM alegó que la prueba documental que aportó el actor no es suficiente para acreditar la verosimilitud del derecho que invocó, circunstancia que quedó en evidencia ante la decisión del juzgador de dar intervención al Cuerpo Médico Forense. Al igual que su litisconsorte, destacó que no se había corrido traslado del informe emitido por ese organismo y controvirtió su contenido. Se refirió también a la creación y funciones de la ANMAT y a la necesidad de que la cobertura que brinde esté basada en la evidencia.
2) Atendiendo a los términos en que han quedado propuestas las quejas de las recurrentes, cabe señalar inicialmente que ambas abordan cuestiones que exceden notoriamente el ámbito propio del conocimiento cautelar, ya que se vinculan con aspectos sustanciales del caso. Como consecuencia de ello, nada corresponde decidir sobre tales asuntos en el estado actual de la causa, debiendo reservarse su tratamiento para la sentencia definitiva, una vez reunidas las pruebas del caso que permitan.
De allí que sólo serán objeto de examen aquellos puntos que sean conducentes para fundar una decisión y resulten determinantes para resolver la controversia, de conformidad con reiterada jurisprudencia de la Corte Suprema (confr. Fallos: 310:1835; 311:1191; 320:2289, entre otros). En particular, lo atinente a los requisitos de mayor relevancia para el dictado de las medidas cautelares.
3) Inicialmente corresponde desestimar la nulidad que la codemandada Omint atribuye a la resolución apelada. Siendo claro que su planteo no se funda en vicios formales sino en las deficiencias de fundamentación que atribuye al pronunciamiento, y que a su vez esos cuestionamientos constituyen una parte sustancial de los agravios propuestos, no existen razones concretas que justifiquen la declaración de nulidad pretendida, ya que tales defectos admiten ser reparados en el contexto de la apelación deducida (confr. esta Sala, causas 2132/97 del 28.12.99 y 1879/98 del 31.8.00, entre otras).
En este sentido, un aspecto central de la fundamentación parcial que Omint atribuye a la decisión del a quo se refiere a la obligación de las accionadas de otorgar la cobertura reclamada. Si bien el magistrado consideró las indicaciones médicas que recibió el actor para el tratamiento de la enfermedad que padece -que, a su vez, fueron avaladas en el informe del Cuerpo Médico Forense- y el vínculo de aquél con las demandadas, es cierto que nada dijo a los efectos de sustentar la obligación que les impuso cautelarmente, extremo que ambas controvierten.
Asiste razón a las recurrentes cuando señalan que las normas vigentes no establecen en forma expresa la cobertura del medicamento requerido por el señor G,. para la enfermedad que le ha sido diagnosticada, aunque sí para otras afecciones, que aparecen enumeradas en el documento de fs. 151, acompañado por OSDEPYM.
Tenemos, así, que el fármaco “Humira” (droga adalimumab) es una especialidad medicinal aprobada por la ANMAT, circunstancia que -en principio- autoriza a presumir que su empleo en seres humanos es seguro. Naturalmente, ello no descarta la posibilidad de que en múltiples casos existan distintos riesgos, porque es sabido que las reacciones o consecuencias de suministrar un medicamento pueden presentar un amplio margen de variaciones.
El hecho de que no exista un previsión concreta para la cobertura de la uveítis o la enfermedad de Behcet con adalimumab no necesariamente implica que se trate de un uso experimental; al menos -prima facie- en los términos que invoca Omint y de acuerdo con la resolución n° 1480/11 del Ministerio de Salud (la resolución n° 1678/07 -que citó dicha codemandada- fue derogada por la n° 102/09, que a su vez quedó privada de efectos por la 1480/11). Ello obedece a que en el caso no se trataría de un empleo de esa medicación con el objeto de comprobar sus efectos en un caso concreto sino de un tratamiento destinado a combatir la dolencia que padece el demandante.
De acuerdo con lo expresado en los resúmenes de su historia clínica obrantes en autos, la experiencia en centros de referencia de distintos países del mundo indica que el tratamiento con este tipo de fármacos mejora el cuadro clínico de los pacientes (confr. fs. 11 y 12/13). Ya con referencia directa a este caso particular, el tratamiento ha recibido el respaldo explícito del informe del Cuerpo Médico Forense, que incluso asevera que “resulta impensable que un paciente con la enfermedad no sea tratado, en la actualidad, con Adalimumab” (fs. 137/138).
En este punto, es apropiado puntualizar que la circunstancia de que no se haya corrido traslado a las partes del informe mencionado precedentemente no puede erigirse en una razón válida para prescindir de su valor probatorio, al menos en este contexto cautelar. Por cierto, es poco afortunada la referencia del juzgador a la ausencia de observaciones a dicho informe cuando su contenido no se había puesto en conocimiento de las partes. Aunque ello hubiera sido deseable -dada la conveniencia de observar un criterio amplio en lo que hace al debate de las cuestiones controvertidas y al pleno ejercicio del derecho de defensa en juicio, máxime cuando ya se encontraba trabada la litis- no se debe soslayar que se trata de una medida probatoria dispuesta de oficio por el a quo en el marco de la cuestión cautelar, que como regla general se resuelve inaudita parte. De allí que, desde esa perspectiva, la falta de sustanciación del informe no obsta a su consideración actual.
En suma, dado que la medida precautoria ordena el suministro de un medicamento cuya cobertura por parte de los agentes del seguro de salud se encuentra prevista para otras enfermedades, es posible sostener que no estamos aquí ante un tratamiento que sea una novedad absoluta en el ámbito terapéutico. A juicio del tribunal, el hecho de que no cuente con aprobación de la ANMAT para el tratamiento de la enfermedad que padece el señor Grange no es, en sí mismo, un obstáculo al otorgamiento de la protección cautelar perseguida, ponderando que -como es sabido- esa clase de decisiones requiere procedimientos que insumen buena cantidad de tiempo. Desde esta perspectiva, y a modo de obiter dicta, es pertinente recordar que en estos estrados se han sustanciado numerosos procesos destinados a obtener cobertura para la misma droga que se reclama en autos ante afecciones que en esos momentos no contaban con previsión normativa alguna y que hoy se encuentran contempladas en la resolución n° 1048 de la Superintendencia de Servicios de Salud.
En las condiciones indicadas, lo que se considera relevante es la existencia de elementos probatorios sobre un consenso en el uso de la droga adalimumab para tratar cuadros como el que presenta el actor y la circunstancia de que la normativa vigente prevé su cobertura, al menos en otros supuestos. Este último aspecto permite estimar que si bien la medida implicará una erogación importante para las demandadas, no se trata de una prestación que, en la actualidad, resulte totalmente extraña a su giro habitual. A ello, claro está, se suman otros factores que también tienen particular relevancia, como son el tratamiento previo que recibió el actor con otros medicamentos -sin obtener resultados favorables-, el carácter severo de la enfermedad, su mal pronóstico y la eventual consecuencia de una pérdida de la visión en forma irreversible, todo lo cual surge de los ya mencionados resúmenes de su historia clínica (v. fs. 11 y 12/13). La consecuencia antedicha, a su vez, basta para estimar suficientemente acreditado el recaudo atinente al peligro en la demora, arribando a la conclusión de que los agravios de las apelantes no pueden ser favorablemente acogidos.
Resta añadir que el planteo relativo a la caución meramente juratoria ha sido formulado en términos genéricos, sin referencia alguna al caso concreto y sustentado sólo en citas jurisprudenciales. No existen, empero, elementos que permitan sostener que la cobertura dispuesta en autos vaya a producir un desequilibrio económico financiero para las demandadas, de modo que la queja resulta inadmnisible.
4) Finalmente, teniendo en cuenta las a legaciones de ambas recurrentes, es pertinente añadir que las eventuales consecuencias negativas que pudiera generar el uso de la droga adalimumab por parte del actor quedan dentro de su exclusiva responsabilidad, deslindándose de tal modo la que eventualmente pudiese corresponder a las codemandadas en razón de la cobertura que deberán brindar con motivo de lo decidido en autos (confr. esta Sala, causas 3842/12 del 17.9.12 y 6791/14 del 22.5.15, entre otras).
En mérito a lo expuesto, SE RESUELVE: confirmar la resolución apelada.
Hágase saber a la parte actora que deberá registrar, validar y constituir por escrito en el expediente su domicilio electrónico, bajo apercibimiento, en su caso, de notificar por ministerio de la ley las sucesivas resoluciones y providencias del tribunal (confr. Acordadas C.S.J.N. n° 31/11, 38/13 y 3/15).
El señor juez Dr. Alfredo Silverio Gusman no interviene por hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N.).
Regístrese, notifíquese -a las codemandadas electrónicamente- y devuélvase.
GRACIELA MEDINA
RICARDO VÍCTOR GUARINONI
004178E
