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JURISPRUDENCIA
Buenos Aires, 25 de septiembre de 2020.
VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la actora, contra la resolución del 05/05/2020 (concedido con efecto devolutivo), cuyo traslado fue contestado oportunamente por las demandadas, y
CONSIDERANDO:
I. El juez de primera instancia admitió parcialmente la acción de amparo promovida por la señora R.A.R. y, en consecuencia, condenó a Swiss Medical SA y a Obra Social del Personal de Dirección (OSIM) a cubrir el 100% de la “cirugía de colocación de anillos intracorneales y tratamiento de Cross Linking en ambos ojos”, prescripta por el médico tratante de la actora, con prestadores propios. En lo tocante a las costas, las distribuyó por su orden.
Para decidir del modo indicado, el a quo tuvo por acreditados los siguientes hechos: la afiliación de la actora a la obra social demandada y a la gerenciadora de ésta, la patología oftalmológica que presentaba, y la necesidad de la prestación descripta en el párrafo anterior. Y aunque consideró que la afiliada tenía derecho a exigir la cobertura de la intervención y del tratamiento referidos, no había acreditado que el Instituto Zaldívar – ajeno al plantel profesional de las demandadas- fuera el único en condiciones de prestarlos.
II. Contra tal sentencia apeló la actora exponiendo los siguientes agravios: i) la omisión del plazo para la realización de la cirugía; ii) la falta de precisión respecto de la conducta a cumplir por las demandadas, iii) el rechazo del Instituto Zaldívar como prestador, y iv) la distribución de las costas por su orden.
III. Por cuestiones de orden lógico corresponde abordar el agravio individualizado con el ordinal iii) en primer término.
Sobre el particular conviene tener presente, una vez más, que la organización el sistema de salud establecido en las leyes 23.660 y 23.661 obliga a encauzar las demandas prestacionales de los afiliados a través de los profesionales e instituciones que integran el listado aprobado por las obras sociales. Ello constituye un principio general que se funda en la racional administración de los recursos de los agentes de salud. Y sólo cabe apartarse de él cuando el interesado acredite la falta o insuficiencia de los prestadores de cartilla (cfr. esta Sala, causas n° 5450/06 del 20-07-06, 2179/07 del 17-5-07, 9043/01 del 4-09-07, entre muchas otras).
La actora ha pretendido que la integral asistencia oftalmológica en cuestión le sea provista por el Instituto Zaldívar (demanda fs. 53yvta y fs.54). Sin embargo, OSIM, le negó ese derecho porque esa institución es ajena al plantel profesional de la gerenciadora Swiss Medical S.A. (responde fs. 101/106, en especial fs. 104).
Así las cosas, le incumbía a la demandante acreditar el presupuesto de hecho de su reclamo (art. 377, CPCCN), lo cual no ha hecho.
En efecto, la perito médico oftalmóloga designada en autos, doctora Silvina Alejandra Ortega (ver designación a fs. 154) no se expidió negativamente sobre la idoneidad y capacidad profesional de la “Clínica Oftalmológica del Sr. Soriano” (perteneciente a la cartilla de Swiss Medical S.A.); sólo confirmó que tanto el Instituto Zaldívar “…como otros centros y profesionales oftalmológicos (eran) idóneos para el manejo de esta patología…” (ver peritaje de fs. 166/175, la transcripción es de fs. 173, párrafo final).
La actora no impugnó ese punto del dictamen al contestar el traslado de fs. 176; sólo pidió que la experta ampliara su respuesta respecto de la sintomatología padecida (ver fs. 177/177 vta.).
En consecuencia no cabe tener por demostrado que la “Clínica Oftalmológica del Sr. Soriano” carezca de los medios y de las aptitudes profesionales que la paciente requiere (arts. 386 y 477, CPCCN).
El prestigio “mundial” no suple el defecto apuntado en el párrafo anterior, pues el afiliado tiene derecho a la mejor atención posible, como ya se dijo, en el marco de los reglamentos y contratos que rijan su relación con la obra social y sus gerenciadores.
IV. Con relación al agravio ii), hay que señalar que la queja de la actora es aparente pues la condena a cubrir la prestación con el alcance fijado en el fallo es suficientemente definitorio de la conducta que deben asumir las demandadas en la órbita de sus respectivas atribuciones, siendo responsables en lo civil y, eventualmente en lo penal, de cualquier demora que pueda imputárseles.
De todos modos, conviene precisar que la condena comprende la autorización y la asunción de todos los gastos, costos de materiales, estudios pre-quirúrgicos, honorarios médicos y de técnicos profesionales que correspondan a la cirugía y al tratamiento reclamadas (ver demandas fs. 52/84), siempre que ellos respondan a prestadores de cartilla de la demandada (art. 278, CPCCN).
V. En lo tocante al plazo para llevar a cabo la operación, se impone tener presente que el mandato de cubrir la asistencia descripta en los párrafos anteriores es inmediatamente operativa, por lo cual la realización de la cirugía debe llevarse a cabo en correspondencia con esa perentoriedad, una vez que sean cumplidos los trámites administrativos de rigor, bajo apercibimiento de astreintes.
VI. Finalmente, le asiste razón al apelante en su queja relativa al modo en que fueron impuestas las costas.
Ello es efectivamente así porque ambas demandadas fueron reticentes en el cumplimiento de la prestación (vgr. ver intimación de la actora cursada por carta documento de fs. 41 y respuesta de Swiss Medical S.A. de fs. 43 por el mismo medio).
Corolario de ello es que asuman los gastos causídicos de ambas instancias (art. 68, primer párrafo y 279, CPCCN).
Por ello, SE RESUELVE: Confirmar la sentencia apelada en lo sustancial, con las aclaraciones que surgen en los considerandos IV y V, y modificarla en lo que atañe a las costas del juicio, que le son impuestas a las demandadas (arts. 68 y 279, CPCCN).
El doctor Eduardo Daniel Gottardi integra la Sala conforme a la resolución del Tribunal de Superintendencia de la Cámara n° 62 del 2 de abril de 2020.
Regístrese, publíquese, notifíquese y devuélvase.
Ricardo Gustavo Recondo
Guillermo Alberto Antelo
Eduardo Daniel Gottardi
Rojas, Pablo E. c/CS Salud SA s/amparo – Cám. Civ. y Com. Morón – Sala I – 01/12/2015 – Cita digital IUSJU006675E
002010F
