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JURISPRUDENCIAAmparo de salud. Cobertura integral
En el marco de un juicio de amparo se revoca la sentencia que dispuso que la cobertura que la obra social debe brindarle a la amparista debe ser en forma total e integral conforme a la discapacidad y patología que presenta, de acuerdo a la prescripción médica del profesional de cabecera tratante, de conformidad con los valores establecidos por el Ministerio de Salud (Resolución 1/2018) con más un 40% por zona desfavorable sobre dichos valores.
Comodoro Rivadavia, 28 de mayo de 2019.-
Estos autos caratulados “P., S. F. c/ Obra Social de Conductores Camioneros y Personal de Transportes Automotores de Carga s/amparo Ley 16.986”, en trámite ante esta Alzada bajo el Nº8100/2018, provenientes del Juzgado Federal de esta ciudad.
Y CONSIDERANDO:
1.-Llegan estas actuaciones al Acuerdo en virtud del recurso de apelación deducido por la demandada en subsidio de la revocatoria planteada a fs. 132/133 contra la providencia de fs. 131.
El pronunciamiento recurrido, dispuso que la cobertura que la obra social debe brindarle a la amparista debe ser en forma total e integral conforme a la discapacidad y patología que presenta, de acuerdo a la prescripción médica del profesional de cabecera tratante, de conformidad con los valores establecidos por el Ministerio de Salud (Resolución 1/2018) con más un 40% por zona desfavorable sobre dichos valores.
Asimismo, sostuvo que los presupuestos glosados a fs. 118 y 126 correspondientes a los honorarios de la Sra. Estefanía Bustos por la suma mensual de $ 29.099 son coincidentes con los valores que prevé la resolución 1/18 para el módulo “apoyo a la integración escolar” ($ 20.785,86 más 40% en concepto de zona). Por dicha razón, intimó a la demandada a que proceda a su autorización en dichos términos.
2.- Los agravios contra dicha decisión fueron expresados a fs. 132/133 y se dirigen a cuestionar el monto y tipo de prestación que su representada debe otorgarle a la amparista.
Funda su postura en el hecho de que el valor indicado por la magistrada no se corresponde a la prestación autorizada por la obra social y tampoco a la que efectivamente ofrece la Sra. Bustos.
Puntualiza que existen dos variants de prestaciones: “maestra de apoyo” y “apoyo a la integración escolar”, conformada ésta última por un equipo técnico interdisciplinario, que no es el servicio que presta la Sra. Bustos.
En virtud de ello, solicita se revoque el pronunciamiento en crisis ordenando a su representada a cubrir la prestación “módulo maestra de apoyo” por la suma de $ 11.797,92 más 40% por zona desfavorable.
3.- Sustanciado debidamente el recurso, contesta la actora a fs. 139/140 aduciendo que a pesar de que el pedido médico efectuado dice “maestro de apoyo a la inclusión”, la obra social procede a autorizar un módulo completamente distinto alegando la inexistencia de lo prescripto. Cita jurisprudencia que entiende que apoya su postura.
4.- Corrida la vista a la Defensoría Oficial y al Ministerio Público Fiscal, propician la confirmación de la decisión adoptada, conforme los argumentos que esgrimen a fs. 147 y 148/vta., respectivamente.
5.- Descriptas las posturas de las partes y la posición sustentada por la magistrada de grado, adelantamos que asiste razón -en este caso- a la obra social demandada.
Para arribar a tal conclusión, cabe precisar en primer lugar, que más allá de la denominación utilizada por las partes a las prestaciones en cuestión, lo cierto es que la resolución del Ministerio de Salud, prevé dos tipos diferenciados de prestaciones: 1) “apoyo a la integración escolar” que solo puede ser brindado por un equipo técnico interdisciplinario conformado por profesionales y docentes especializados, cuya cobertura actualmente es de $ 20.785,86 y, 2) ”módulo maestro de apoyo”, brindado por un solo profesional, ya sea psicopedagogo o maestro de apoyo con una cobertura de $ 11.797,92; ambos con más el 20% por zona desfavorable y el 40% en el caso de autos, por disposición de la magistrada.
Ahora bien, individualizadas claramente ambas prestaciones, corresponde examinar la documental adjunta y demás constancias de la causa, a fin de dar las razones por las cuales consideramos que la prestación brindada a la menor por la que tiene que responder la accionada, se corresponde con el módulo “maestro de apoyo”.
Para ello, comenzamos precisando que la menor presenta retraso mental leve, conforme surge del certificado de discapacidad glosado a fs. 12. En virtud de ello, por nota de fecha 10 de enero de 2018, la progenitora de la niña solicitó a la obra social que autorice a la Sra. Daiana Lago a cumplir funciones como maestra de apoyo en el establecimiento escolar, destacando que dicha función es de apoyo pedagógico dado que la niña está a cargo de los docentes de la institución (fs. 4/5).
Por otro lado, del oficio remitido por el Defensor Oficial a la obra social, surge que las terapias y/o prestaciones que requiere son: maestro de apoyo, fonoaudiología, psicología y psicopedagogía, siendo incumplida según su relato la cobertura de maestra de apoyo (fs. 6/7 y 8/9).
Asimismo, del certificado médico de fs. 11 surge que su médica pediatra requiere una maestra de apoyo en la institución con una docente de educación especial, tal como fuera solicitado en el escrito inicial.
Hace referencia allí a la necesidad de contar con una acompañante pedagógica que le adecuara los contenidos curriculares; razón por la cual solicita la cobertura de la prestación maestra de apoyo a la inclusión, lo cual es dispuesto en dichos términos en la medida cautelar dictada por la juez a quo; allanándose la demandada a fs. 82/83, aunque señala allí también que fue la actora quien ha dilatado la prestación efectiva de la misma, rechazando las maestras de apoyo propuestas por su parte.
De lo expuesto hasta aquí, no caben dudas que la prestación indicada a la menor y que era brindada al momento del allanamiento por la Sra. Daiana Lagos encuadra en el módulo “maestro de apoyo” tal como expresamente lo indica en el presupuesto de fs. 85 al puntualizar que “La cobertura de dicha prestación será la establecida por el Módulo de Maestra de Apoyo dictado por el Ministerio de Salud de la Nación (Nº 04/2018)”, siendo así aceptado también por la demandada (ver fs. 86).
La confusión, a nuestro entender, surgió luego de la presentación del presupuesto elaborado por Estefanía Bustos, en donde indica como tipo de prestación “apoyo a la integración escolar” por una suma de $ 29.099 (fs. 126), no habiendo sido ello solicitado en la demanda y tampoco ha sido parte del allanamiento formulado por la obra social, aunado a que tampoco es la prestación que se le brinda a la menor.
Por ello, asistiéndole razón a la accionada, corresponde revocar la providencia de fs. 131 en cuanto dispone brindar la cobertura conforme al “módulo apoyo a la integración escolar” y, ordenar que la misma debe ser encuadrada en el “Módulo Maestro de Apoyo” con los valores establecidos para el mismo por el Ministerio de Salud, más un 40% por zona desfavorable, con costas de alzada a la vencida.
En virtud del Acuerdo que antecede, el Tribunal RESUELVE:
I.- REVOCAR la providencia de fs. 131 y DISPONER que la prestación será encuadrada en el “módulo maestro de apoyo” debiendo ser provista de acuerdo a los valores establecidos por el Ministerio de Salud con más un 40% por zona desfavorable.
II.- COSTAS de alzada a la vencida.
El Dr. Javier M. Leal de Ibarra no suscribe la presente por encontrarse en uso de licencia.
Regístrese, notifíquese, publíquese y devuélvase.-
ALDO E. SUÁREZ
HEBE L. CORCHUELO DE HUBERMAN
ANA CECILIA ÁLVAREZ
Secretaria
040318E
