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JURISPRUDENCIA
Corrientes, treinta de enero de dos mil veinte.
Vista: Esta causa caratulada: “Incidente en autos: “N. V. S. en representación de su hija D.B.Q. c/ OSMEDICA, su Agencia en Corrientes (FE.ME.GRE.COR) y/o Estado Nacional Argentino – Ministerio de Salud de la Nacións/ Prestaciones Médicas” Expte. FCT N° 242/2017/2/CA2, proveniente del Juzgado Federal Nº 2 de Corrientes; y Considerando:
1. Que los autos son elevados a esta alzada con un recurso de apelación de la actora incoado a fs. 26/27 vta., contra la Resolución de fs. 24/25 vta. que no hizo lugar a la denuncia de incumplimiento de sentencia formulado por la accionante.
2. Se agravia la recurrente manifestando que la demandada no dio cumplimiento a la sentencia dictada, y que en la resolución cuestionada se introducen afirmaciones que no son ciertas respecto de los gastos y/o reintegro para la atención con el Dr. Loyacono, sobre lo que alega que no se limitó a efectuar la solicitud de cobertura vía mail como lo indica el a quo sino que hubieron diversas presentaciones como quedó acreditado en el expediente. Señala que los pedidos de atención y autorizaciones del galeno fueron requeridos por la médica de cabecera de la menor (Dra. Núñez). Respecto de la afirmación del juez de que los pedidos de atención no revestían el carácter de urgente, dice que cada cita que tenía la menor con el Dr. Loyacono se presentaba a la obra social el día y hora y también en este expediente para que el juez autorizara, empero, nunca obtuvo respuesta, razón por la cual se vio en la necesidad de afrontar los gastos que demandó dicha atención, y luego reclamar el reintegro. Señala que en la resolución interlocutoria del 26/11/18 el juez ordenó a la demandada “la cobertura integral y necesaria para proteger, prevenir y evitar que el estado y salud de la menor … se deteriore”, con lo cual dice que si con la resolución cuestionada se limitan las prestaciones de la obra social a “las de la cartilla”, lo resuelto por el juez al decidir el amparo es contradictorio con lo que se dictara con antelación. Además, aclara que la Sentencia firme del 31/07/19 no limitó la cobertura a la cartilla de la obra social sino a la “integral de las prestaciones de rehabilitación, educativas y de traslado que determinen los profesionales médicos y terapéuticos, de acuerdo a las pautas dadas por los médicos tratantes”, con lo cual insiste en el reintegro de todos los gastos efectuados al Dr. Loyacono, y que fueran indicados por su médica de cabecera (Dra. Núñez). Describió jurisprudencia que entiende es aplicable al caso.
3. Concedido el planteo a fs. 28, se corrió el traslado de ley, y fue contestado a fs. 32/33 y vta.
La demandada explica que no surge agravio alguno que pueda causar nulidad o revocación de la resolución. Dice que las citas doctrinarias y jurisprudenciales invocadas en el escrito de apelación no guardan relación con la cuestión ventilada. Afirma que los pedidos de reintegros de la actora son de Tele Consultas Virtuales por Video Conferencia con el Dr. Nicolás Loyacono, las que no fueron autorizadas porque la obra social tiene en su cartilla de prestadores médicos en la Ciudad de Corrientes que pueden prestar el mismo servicio y que además esas prestaciones no se encuentran dentro de la legislación vigente. Aclara que la solicitud de atención recibida en junio y septiembre del 2019 con el especialista de mención, han sido turnos otorgados vía mail y fueron presentados a la obra social sin contar con solicitud de algún de médico especialista local, en tanto el Dr. Loyacono es un médico prestador fuera de cartilla. Insiste en que la afiliada no cumplimenta con la normativa de la obra social que determina que todo pedido de evaluaciones y tratamientos alternativos, si correspondiere deberán ser solicitados por el médico de cabecera (especialista en Psiquiatría pediatra) debidamente autorizados por la obra social, que posee una amplia cartilla de prestadores locales autorizados. Señala que la Dra. Nuñez es médica cirujana, no es especialista en Psiquiatría pediátrica, que es quien puede atender a la patología Trastorno del Espectro Autista y que la obra social no niega la prestación, y ofrece la amplia cartilla de prestadores, tal como brindaron en reiteradas oportunidades. Destaca que la niña cuenta con todas las atenciones requeridas para su patología en la ciudad de Corrientes, siendo asistida por un equipo multidisciplinario. Recalca que la afiliada no presentó orden de médico neurólogo sobre la indicación y/o importancia de la videoconferencia, por lo que OSMEDICA no cuenta con pedido profesional derivante. Analiza que la teleconsulta no cuenta con encuadre formal, independientemente su parte le reconoce a valores OSMEDICA ($800) como a todos los médicos que se encuentran por fuera de cartilla. Indica que es la actora la que no cumple con la normativa.
4. A fs. 39 se dio intervención al Defensor Oficial ante la Cámara Federal, en su calidad de Asesor de Menores, quien a fs. 40/41 vta. se presentó en defensa de los intereses de la niña. Así, manifestó -en lo esencial- que adhiere al recurso interpuesto por la parte actora y que la resolución apelada resulta contradictoria por un lado con lo resuelto en el punto 2 de la resolución de fecha 31/07/2019 y por otro lado con lo previsto por el art. 39 de la Ley 24901. Además, dice que las razones que justifican la atención por el especialista Dr. Loyacono han sido expuestas por la parte actora, con lo cual no hay motivo para que la demandada niegue el reintegro. Por esas razones, entiende que corresponde que la obra social cumpla con el pago total de lo que reclama la accionante. Refiere que se dejen de lado cuestiones burocráticas y obstáculos formales que puedan entorpecer el acceso a las prestaciones, sobre todo cuando está en juego la vida y la salud de la persona, y no hay justificación suficiente para dilaciones. Recalca que no podemos dejar de tener presente la doble condición de vulnerabilidad de la menor cuyos derechos están en juego, por cuanto además de su condición de menor de edad padece una discapacidad congénita acreditada y atraviesa un cuadro delicado de salud. Concluye solicitando se tome una decisión judicial orientada a salvaguardar y garantizar los derechos esenciales de la menor D.B.Q. que requiere tutela judicial efectiva, acorde al principio del interés superior del niño (art. 3 de la Convención de los Derechos del Niño), y pide se haga lugar al recurso interpuesto, revocando o anulando la resolución interlocutoria de fecha 14/11/2019, ordenando a la obra social el cumplimiento íntegro de la sentencia dictada el 31/07/2019.
5. A fs. 165 se dio asimismo intervención al Sr. Fiscal General (arts. 37 inc. b y 39, 2do. párrafo de la Ley 24946 y 27148), por lo que a fs. 166 y vta. se presentó la Sra. Fiscal Subrogante afirmando que existe contradicción entre ambas resoluciones dictadas por el a quo. Alegó que en fecha 31/07/2019 el juez de origen hace lugar a la acción de amparo reconociendo la cobertura integral y necesaria del tratamiento de la menor atento a su patología y posteriormente el 14/11/2019 resuelve no hacer lugar a la denuncia de incumplimiento de sentencia “atento al alcance dado por la sentencia oportunamente dictada en autos (Sentencia del 31/07)”. Agrega que de no existir un fallo judicial la obra social pudo haber autorizado y abonado solamente la suma nomenclada en la cartilla de prestadores, como lo hizo abonando la suma de $ 800, pero esta situación fue sorteada al existir un reclamo judicial de la afiliada y el consiguiente fallo que autoriza la cobertura integral de lo reclamado. Siendo así, entiende que corresponde hacer lugar al recurso interpuesto por la parte actora atendiendo al interés superior del niño, revocándose la resolución que rechaza el incumplimiento de sentencia.
6. Al folio 167 quedaron los autos en estado de dictar resolución.
Verificado el cumplimiento de los requisitos de admisibilidad formal, es menester analizar que, en la Resolución impugnada (obrante a fs. 24/25 vta.) el juez de la instancia de origen no hizo lugar a la denuncia de la actora de incumplimiento de la sentencia que entendió en el fondo de la cuestión.
En lo esencial, para resolver se apoyó en que en el Fallo que pretende hacer cumplir “en el Considerando décimo primero … se hizo lugar a la acción de amparo incoada ordenándose a la Obra Social OSMEDICA brinde en forma continua e ininterrumpida una cobertura integral de las prestaciones de rehabilitación, educativas y de traslado, que determinen los profesionales médicos y terapéuticos tratantes de la menor D.B.Q., “teniendo en cuenta las pautas establecidas en la cartilla de la obra social”… Es en ese contexto que debe analizarse si medió incumplimiento de la obra social a la sentencia recaída en autos, debiendo agregarse las particularidades que se sucedieron con posterioridad a su dictado, a saber: a) El Dr. Loyacono no se encuentra en la cartilla de prestaciones de la Obra Social; b) Presta sus servicios en Capital Federal, evacuando las consultas por vía conferencia; c) No se presentó el pedido formal (que es el trámite ordinario cuando son los profesionales por fuera de la cartilla), limitándose a poner en conocimiento de la Obra Social un email informando el turno y d) La obra social reconoció la suma de pesos ochocientos ($800) por la consulta virtualtelemédica efectuada por el citado profesional… En tales condiciones y dado que de la sentencia se infiere que -como regla- la cobertura que se debe brindar a la menor D.B.Q. que determinen los profesionales médicos y terapéuticos tratantes, debe ser teniendo en cuenta las pautas establecidas en la cartilla de la obra social, no advierto en el caso que se hubiere cumplimentado tales recaudos”.
7. Que, la cuestión debatida debe considerarse atendiendo a los términos de la sentencia que resolvió el fondo de la cuestión (a fs. 9/16 vta.) y que ha quedado firme y consentida en autos.
Es en ese resolutorio que el juez a quo en el punto II de los considerandos, al puntualizar las defensas formuladas al contestar la demanda el sentenciante señaló la siguiente afirmación del demandado “la amparista solicita la supervisión anual a la coordinación realizada por grupo CIDEP a cargo del Dr. GARCÍA COTO. Es decir solicita la supervisión por parte de un médico de BS AS, de los médicos que le prestan servicio en Corrientes a la menor por lo que la amparista pretende la cobertura de tratamientos y prácticas con profesionales que no son de la cartilla de la demandada, concluyendo que no corresponde hacer lugar a lo mismo.”
Seguidamente, luego de pasar a Despacho las actuaciones, el a quo en el punto VII y IX de los Considerandos de la Sentencia firme, infirió que “la cuestión radica en determinar, si se otorga o no la cobertura con los alcances solicitados por la parte actora en representación de su hija menor … por lo que la obra social demandada se encuentra obligada a brindar las prestaciones solicitadas por la madre de la menor discapacitada”, “la circunstancia que la demandada alega se reclama prácticas que no están contempladas en el PMO, no es óbice para que la Obra Social no preste un adecuado servicio de salud, pues estamos en presencia de derechos humanos que trascienden el derecho positivo, máxime como en el caso de autos en donde la amparista justificó reclamos puntuales de cobertura de acuerdo a lo peticionado por sus médicos tratantes”.
Así, el juez a quo concluyó en la parte dispositiva del Fallo- respecto al fondo de la cuestión “Hacer lugar a la acción de amparo promovida por Noelia Virginia Segovia en representación de su hija D. B. Q. contra la Obra Social OSMEDICA – FEMEGRECOR ordenando que otorgue cobertura integral de las prestaciones de rehabilitación, educativa y de traslado que determinen los profesionales médicos y terapéuticos de acuerdo a las pautas dadas por sus médicos tratantes”.
Que, en consecuencia, puede verse que fue materia de debate de las partes en la instancia de origen y de análisis del juez a quo en el fallo firme y consentido, la cobertura – entre otras- de la supervisión anual del equipo profesional médico asistencial que atiende a la menor discapacitada en la Provincia de Corrientes- por parte de un médico de Buenos Aires ajeno a la cartilla de prestadores de la demandada (sin perjuicio de que en la actualidad no es el mismo profesional). Asimismo, en la sentencia se hizo referencia a que la actora pretende la cobertura de tratamientos y prácticas que no están contempladas en el PMO, empero, esa circunstancia no fue obstáculo para que el a quo considere oportuna la cobertura por hallarse en presencia de derechos humanos que trascienden el derecho positivo, y más aún porque la amparista justificó reclamos puntuales de cobertura de acuerdo a lo peticionado por sus médicos tratantes.
Por ello, se entiende que la mención “teniendo en cuenta las pautas establecidas en la cartilla de la obra social” agregada al final del considerando décimo primero en la Sentencia que resolvió el fondo de la cuestión y que se halla firme en autos, no puede restar coherencia a los demás fundamentos señalados con anterioridad que permiten avalar los términos del recurso de apelación de la actora y revocar la revolución de fs. 24/25 y vta. que no hizo lugar a la denuncia de incumplimiento de sentencia efectuada por la amparista, ordenando al demandado el cumplimiento íntegro de la sentencia dictada el 31/07/2019 (agregada a fs. 9/16 vta.), con costas al vencido (art. 68 CPCCN).
Por lo que resulta del Acuerdo que antecede; SE RESUELVE: 1) Hacer lugar al recurso de apelación de la actora, revocando la resolución impugnada obrante a fs. 24/25 y vta. 2) Ordenar al demandado el cumplimiento íntegro de la sentencia dictada el 31/07/2019 (agregada a fs. 9/16 vta). 2) Imponer las costas de esta instancia al vencido. 3) Regístrese, notifíquese, comuníquese al Centro de Información Judicial de la Corte Suprema de Justicia de la Nación (Cf. Acordada 05/19 CSJN), cúmplase con la carga en el sistema Lex 100 y devuélvase -oportunamente- sirviendo la presente de atenta nota de envío.
Dra. LUCRECIA ROJAS DE BADARÓ
Juez de Cámara Subrogante
Corrientes
Dra. SELVA ANGELICA SPESSOT
Juez de Cámara
Cámara Federal de Apelaciones
Corrientes
Nota: El Acuerdo que antecede fue suscripto por las Sras. Jueces que constituyen mayoría absoluta del Tribunal, por encontrarse apartado de intervenir en la presente causa el Dr. Ramón Luis González (art. 109 R.J.N.). Secretaría de Cámara, 30 de enero 2020.
María Graciela Gatti
Secretaria de Cámara
Cámara Federal de Apelaciones
Corrientes
000105F
